精神分裂症临床规范化诊疗版Word格式文档下载.docx
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第一节基本概述
据世卫组织发布估计（2020.10.10世界精神卫生日），全球接近10亿人受到至少一种精神障碍困扰。
如今，全球有数十亿人正在受到新冠大流行的影响，这对人们的心理健康产生了进一步的影响。
世卫组织总干事谭德塞10月9日新冠简报会上表示，新冠肺炎大流行给数百万人的心理健康造成了沉重打击，这也凸显了在这一被忽视的健康领域增加投资的紧迫性。
世卫组织发布的一份全球调研数据显示，超过60％弱势人群（儿童、老人、妇女）的心理健康服务由于新冠影响而中断。
在中低收入国家或地区，患有精神、神经和药物滥用障碍的人中，超过75%的患者没有得到任何治疗。
中国精神障碍患病率总体呈上升趋势，精神障碍患病总人数过亿。
其中，重精神病患者近1600万人，精神分裂症患病率接近人口总数的1%（约1600万），且近年来发病还呈现出逐渐增加的趋势，分布更加广泛。
69%以上的精神分裂症患者没有受到规范诊疗，未接受治疗的精神分裂症患者中有75%生活在低收入和中等收入家庭。
调查显示，精神分裂症临床缺乏有效地规范化和标准化诊疗，是造成精神分裂症难治愈的主要因素。
21世纪的医学发展快速，精神分裂症治疗也同样获得极大进步，积极规范精神分裂症临床朝着标准化、科学化、正规化治疗方向发展。
分享精神分裂症临床诊疗最有效的技术手段和康复途径，为精神分裂症人群判断自身健康状况分享第一手资料，将为中国精神分裂症人群的健康走出一条属于我们的康庄大道。
第二节规范化诊疗现状
临床规范化指整合多学科医学知识，针对一组特定的诊断或处置，参照循证医学，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的标准化的诊疗模式，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务的管理方法。
国外对临床规范化诊疗的使用经过长时间的摸索已基本成熟，国内临床规范化诊疗的使用刚刚起步，但也取得初步的成效。
在临床实践中，国内外对临床规范化诊疗实施的评价基本良好，总结临床规范化诊疗的作用与效果如下：
（一）提高医疗质量与安全
临床规范化诊疗的实施有助于规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理服务；
增加医疗服务的一致性及连续性；
有利于宏观控制管理。
通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。
（二）控制医疗成本，降低患者医疗费用：
临床规范化诊疗的实施减少了不必要的检查及药物使用，提高了医务人员的工作效率，从而减少住院天数及使住院治疗费用合理化，促进医院医疗资源的有效利用。
（三）减少患者康复延迟
临床规范化诊疗通过制定合理的标准住院天数，引导医务人员根据标准的临床治疗顺序展开工作，努力达到预定住院日目标，减少了患者康复延迟。
（四）提高患者的满意度
通过实施临床规范化诊疗管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，使患者及家属主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院患者的依从性，提高满意度。
精神疾病相对于其他临床疾病的研究起步较晚，尽管近几年有了长足的发展，仍远远滞后于其他疾病，因此，社会对精神疾病及精神疾病治疗的认识存在不足，对于精神疾病临床规范化诊疗的认识更是一知半解，而加大了临床规范化诊疗实施难度。
同时，由于精神疾病本身的特殊性，使得其临床规范化诊疗实施难度加大。
精神疾病的特殊性表现在：
（一）临床症状丰富
临床规范化诊疗主要是针对ICD中一组特定的诊断，在ICD诊断标准中根据临床症状的不同-种精神疾病病种可以包含几个疾病的诊断，每种疾病的治疗规范也存在差别，因此，依据病种开展的精神疾病临床规范化诊疗工作，不能满足精神疾病的临床需要。
（二）诊断没有客观的金标准
目前尚未发现精神疾病诊断的生物学指标，因此，精神疾病的诊断主要依据临床症状，由于其主观性较强，一致性相对较差，诊断错误率相对较大，影响临床规范化诊疗的实施。
（三）临床转归的多样性
首次发作的精神疾病患者需要服药1~5年，治愈率为30%~70%，复发的精神疾病患者可能需要终身服药，治愈率为10%~30%。
因此，不同转归的患者再次治疗的诊治方案也不同，影响临床规范化诊疗的实施。
（四）影响病情发展的因素多样性
精神疾病的发生、发展除疾病本身的症状严重程度外，还受到患者人格特点、成长环境、社会心理等因素的影响，这些不可预知因素也会影响临床规范化诊疗的实施。
（五）患者自知力的多变性
精神疾病的患者随着病情的波动，自知力也多变，严重影响患者治疗的依从性，阻碍临床规范化诊疗的实施。
（六）精神疾病与躯体疾病共存
临床规范化诊疗实施对象主要为“理想化”患者，在精神疾病患者中，常常精神疾病与躯体疾病共存，影响精神疾病的治疗，延迟患者的康复，加大了临床规范化诊疗的实施难度。
临床规范化诊疗是整合各种检查和治疗项目，并规定有相应检查次序的规范化诊治流程，任何一个环节受阻和延迟均会严重影响其实施。
这无疑要求精神科医师需不断加强诊疗水平，保证临床规范化诊疗的实施。
同时目前我国现有的一些精神专科医院治疗条件相对落后，甚至有些医院缺少常规检查仪器，也影响了精神疾病临床规范化诊疗的推广和实施。
因此，临床规范化诊疗的实施也要求医院必须配备能满足临床需要的设备设施作为有力保障，同时有相应的医疗、护理、医技、质控及评价的全面自动化做支持，良好的信息平台做监督等。
第二章精神分裂症概述
第一节精神分裂症定义
精神分裂症（schizophrenia，MIM181500）是一组病因未明的慢性的、严重的精神障碍，是临床最常见的重性精神疾患之一。
它是一种对内在与外在现实感带来严重影响的综合征，主要表现为感知觉、思维、情感、言语与行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调。
患者很难区分出真实和想象，患者反应迟钝、行为退缩或过激，严重者难以进行正常社交。
通常意识清晰，一般智能良好，部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。
多为青春后期和成年早期发病，男女发病率相当，男性的平均发病年龄较女性早。
其发病原因尚不明确，遗传和环境因素参与其中，有报道估计该病的遗传度高达63%～83%。
医学上，疾病分类体系定义它不是一种疾病，而是一种障碍。
发作时，身体感觉、思维逻辑、情感体验和行为表现等方面产生障碍，但是既不昏迷，也不智障。
部分患者会出现认知功能的损害，病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾。
病期多漫长，约一半的患者因为精神的残疾状态，给家庭、周围带来严重的影响与各种负担。
很多患者经过药物治疗与心理治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。
第二节精神分裂症高发人群
（一）发病阶段及性别
该病常发作在青年或壮年时期，男性中开始发病的时期往往更早，且两性患病率女性略高于男性（大致相等）。
90%的精神分裂症起病于15~55岁，男性发病年龄高峰10~25岁，女性发病年龄高峰25~35岁。
多项随访研究支持女性患者整体预后好于男性。
研究证据表明显示，中国农村男性患者的长期状况比女性差很多，各种原因死亡、自杀、无家可归、缺乏社会援助的比例高达80%左右。
（二）按性格划分类型
1、偏执性格：
性格固执倔强，敏感较为多疑，喜欢嫉妒或责备别人；
易动易怒，有时会因为一件小事而与他人发生争吵，这种性格多见于男性青年。
2、循环性格：
有时情绪非常高涨，对人特别热情；
有时一点兴趣也没有，只有冷漠对待别人，这样就会让自己处于孤独寂寞的边缘。
3、癔病性格：
感情易波动，说话没深没浅，不经大脑思考，喜欢做出一些让人难以理解的动作。
4、神经衰弱性格：
具有孤僻、胆小、多疑，遇事犹豫、好思考等性格特点，这类性格的人很容易患上强迫症。
5、分裂性格：
性格较为内向、平时沉默寡言，胆小怕事，不爱与他人交往，生活工作上较为懒散，很容易患上精神分裂症。
6、有家族遗传史者：
遗传因素被认为是精神分裂症发病的危险因素（占60%～80%），如果家族中有精神分裂症的病史，其后代患病的几率很高，所以遗传因素是引起精神分裂症发生比较常见的一个原因，其后代一定要引起重视，在平时的生活中保持良好的心态很重要，可以减少精神分裂症的发生。
（三）发病季节因素
一般来说春天是精神分裂症容易复发的季节，如果患者本身发病有季节规律的话，就要提前增加药物剂量，密切注意复发先兆：
失眠，情绪不稳，行为异常等等。
第三节精神分裂症病因
目前精神分裂症的发病机制和影响因素还不是十分明确。
研究表明遗传、大脑结构、妊娠问题以及后天环境，共同激发了精神分裂症的发展。
（一）生物学方面
1、大脑结构因素
研究发现精神分裂症患者额叶、颞叶、脑室沟回等都发生了不同程度的异常变化。
大脑结构存在细微的病理变化，以及一些神经功能上面的缺陷。
尽管这些变化也可能见诸于没有疾病的人身上，但精神分裂症明确存在大脑和神经障碍。
2、神经生化因素
研究发现，精神分裂症和多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素有密切关系；
最容易出问题的神经递质包括多巴胺、无羟色胺，以及其它一些神经递质，神经递质之间活动不平衡了，或者身体对神经递质的敏感性变质，容易发作疾病。
（神经递质与精神分裂症关系详见本章第四条）
2.1、多巴胺
该假说在20世纪60年代提出，即认为纹状体D2系统的高多巴胺能状态引发阳性症状，而前额叶D1系统的多巴胺能状态与较高级别的认知功能缺陷相关。
2.2、谷氨酸
2.2.1谷氨酸假说：
脑内谷氨酸功能不足，尤其是NMDA受体功能减退。
认为：
①由于大脑谷氨酸NMDA受体的功能障碍而导致的大脑整体功能紊乱；
②当前额叶皮质NMDA受体功能低下时，皮质-边缘通路的皮质y-氨基丁酸（GABA）能神经对边缘系统抑制功能不足，导致边缘系统多巴胺（主要为D2受体）脱抑制性兴奋，引起阳性症状。
2.2.2谷氨酸系统功能异常增强假说认为：
①脑内NMDA受体功能原发性低下（或者应用NMDA受体拮抗剂时能够作用于GABA神经上的NMDA受体）抑制了GABA神经的活性；
②GABA释放减少导致GABA能神经元对谷氨酸神经抑制减弱；
③由GABA系统抑制减弱导致谷氨酸能神经系统脱抑制性大量释放，最终导致精神症状的发生。
2.3、5-羟色胺
认为前额叶皮质5-HT功能不足，提示大脑皮质无法对皮质下进行适度抑制，从而出现皮质下多巴胺能神经元活动的亢进；
阴性症状是由于边缘系统多巴胺能神经元的激发受到抑制。
2.4、y-氨基丁酸
认为由于脑发育障碍，GABA中间神经元受损，但青春期以前这种缺损还可以通过上一级的谷氨酸能神经纤维数量和功效增加所代偿。
随着神经系统发育成熟，该机制不足以代偿时就表现为对皮质的兴奋性神经元和边缘系统抑制的降低，导致脱抑制性兴奋引发精神症状。
y-氨基丁酸是一类抑制性神经递质。
1972年，Robert提出精神分裂症患者可能存在y-氨基丁酸功能缺陷，导致对多巴胺能神经元的抑制作用减弱，使多巴胺功能亢进，导致精神分裂症的发生。
2.5、其他（血小板单胺氧化酶、神经肽等）
神经肽是生物体内具有信息传递作用的生物活性多肽，分布在神经组织和其他组织，既能发挥神经递质或调质作用，又能发挥激素的作用。
与经典神经递质的生成不同，神经肽并不是由神经末梢合成的，而是在胞体核糖体合成前体大分子，再经酶切等翻译后加工形成具有活性的神经肽，如各脑下垂体激素的释放激素或抑制激素、内啡肽、脑啡肽、血管紧张素、神经细胞紧张肽、胆囊收缩素等。
研究显示，精神分裂症患者脑脊液中的内啡肽含量增高，且随着病情好转逐渐下降。
胆囊收缩素（cholycystokinin，CCK）是中枢神经系统中高表达的神经肽之一，有报道显示CCK对精神分裂症有治疗效果。
3、遗传因素
3.1遗传流行病学研究
家系调查发现，精神分裂症具有家族聚集性。
精神分裂症患者一级亲属精神分裂症的患病率是一般人群的10倍，为4%～14%；
二级亲属患病风险约高于一般人群3倍，血缘关系越近，发病率越高（临床遗传学研究表明，父母双方均为精神分裂症患者，其子女患此病的几率为50%左右，较父母一方为此病者的子女罹患此病的几率（16.4%左右）高出1倍左右，孙子孙女为5%）；
如：
同卵双胞胎，如果其中一个患上精神分裂症，另外一个发病几率约为50%1/；
。
对非同卵双胞胎而言，当其中一个患上精神分裂症，另外一个发病几率约为14.28%。
详细数据分析详见文件《双胞胎研究：
80%的精神分裂症来自遗传因素》
3.2分子遗传学研究
在人类基因组中有100多个遗传区域与精神分裂症有关，研究证明遗传学因素是精神分裂症发病的危险因素。
目前认为该病是一种复杂的多基因遗传疾病，其遗传度为70%~85%，但是其确切的遗传模式还不清楚。
3.2.1连锁分析：
全基因组扫描结果（genomelinkagescanstudy）揭示精神分裂症阳性连锁的染色体区域，重复性相对较高的区域包括1q21---q22、5q22—q33.6p24-p21、8p22p21、13q14-q33和22q11-q12等。
提示这些区域可能包含精神分裂症的易感基因。
3.2.2候选基因的关联研究：
候选基因主要包括两大类：
功能候选基因和位置候选基因。
功能候选基因是指与疾病的神经生物学或药物作用机制相关的基因，也称为基于假说的候选基因。
精神分裂症的功能候选基因包括：
疾病发病机制中涉及的多种神经递质、神经营养因子的信号转导及代谢通路中关键蛋白质的编码基因，还包括抗精神病药物的靶点编码基因等。
如主要有多巴胺、5-羟色胺、Y-氨基丁酸、谷氨酸、神经生长因子、神经营养因子等通路上的代谢过程及信号转导过程中涉及的基因。
位置候选基因主要是指与该病存在连锁关系的某个染色体区域或某个染色体区段内的基因，如精神分裂症中的DISC1、DTNBPI和DAOA等，已报道的精神分裂症关联研究已有1727项，发现的可能的易感基因有1008个，疾病相关多态性位点8788个，遍布于基因组除Y染色体之外的各条染色体，但是研究结果并不一致。
3.2.3全基因组关联研究（（GWAs）：
GWAS是在大样本中快速地筛查高密度的全基因组DNA标记，以确定与某一疾病或可遗传数量性状相关的基因变异。
旦找到遗传学上的相关性，就可以根据这些信息发展新的检查、治疗和预防疾病的方法。
自2007年有精神分裂症的GWAS报道以来，目前为止相关报道已经有20余篇，但结果重复性都不高，部分重复的结果是ZNF804A和6号染色体短臂MHC基因区域。
目前来自我国的2项GWAS研究，进一步将中国汉族精神分裂症的易患基因集中于6p21-p22.1、8p12、11p11.2和1q24.2区域。
3.3表观遗传学研究
除传统意义上的遗传信息外，近年来，科学家们发现了大量隐藏在DNA序列之中或之外更高层次的遗传信息，使多年来分子生物学领域公认的中心法则受到前所未有的挑战。
目前认为，这些高层次的基因组信息主要包括非编码RNA（non-codingRNA）（miRNA和IncRNA）、DNA甲基化和组蛋白共价修饰等表观遗传学信息。
越来越多的证据表明表观机制参与了精神分裂症的发病机制。
4、神经发育因素
早在20世纪80年代，Feinberg和Weinberg等就提出了精神分裂症的神经发育学说，认为神经发育异常在精神分裂症的发病机制中起到了重要作用。
该假说涉及神经元发育异常和神经元的退行性变两个过程。
一方面，精神分裂症患者在出现明显症状之前便已存在病理及临床方面的轻度异常，而这些异常可能源于胚胎时期的神经发育障碍。
另一方面，神经元退行性变的提出则源于对精神分裂症的症状分析：
例如起病于青壮年、病程迁延、进展缓慢、治疗复杂及预后差等，这些临床特征与许多变性疾病类似。
近20多年来，随着研究技术的进步，目前越来越多的研究结果显示精神分裂症是一种神经发育异常和神经退行性疾病。
Edinburgh将157例高危病人（15~～30岁，伴偏执型或分裂型人格障碍的前驱症状病人）与34例健康对照者作比较，发现智商较低，尤其是言语智商、操作功能和记忆得分低。
智商每增加10分，精神病危险性就降低12%。
同时神经发育研究显示高危病人的站立迟、说话迟、走路迟和大小便自控迟。
4.1病理学及解剖学研究
部分精神分裂症患者的大脑灰质变薄，侧脑室扩大，尤其是侧脑室的前角和颞叶部分显著扩大，并伴随有杏仁核、海马和海马旁回的体积减小。
进一步的组织病理研究发现，精神分裂症患者大脑皮质的改变及胶质细胞的非典型增生，背侧丘脑神经元数目减少，突触、树突标记物减少，白质神经细胞分布异常，海马神经元丧失及分层异常，内嗅脑皮质有细胞结构的紊乱。
此外，脑组织还存在着多种和神经发育相关的蛋白或基因的表达异常。
4.2结构脑影像研究
计算机断层扫描（CT）结果显示患者有明显的侧脑室扩大，且与治疗无关；
磁共振成像（MRI）的研究除肯定精神分裂症患者有脑室扩大外，尚有脑皮质、额部和小脑结构较小，册胝体的面积、长度和厚度与对照也有差别。
作为非侵入性的检查手段，断层扫描和磁共振可以观察活体的脑结构，其结果较尸检更具说服力。
Wright等对58项共1588例精神分裂症患者脑结构磁共振数据进行荟萃分析（meta-analysis），结果显示患者的脑室体积和内侧颞叶结构存在异常，而且这种异常并不随着病情的进展而改变。
Schultz等使用MRI对58名精神分裂症患者和58名对照进行脑皮质厚度检测，发现精神分裂症患者脑皮质明显变薄，影响的区域包括皮质背外侧、前额内侧皮质、颞叶外侧皮质、左侧嗅皮质、后扣带回皮质等区域，在精神分裂症患者脑部存在广泛的额叶-颞叶-顶叶的皮质变薄等现象。
30%~~40%的首发性精神分裂症患者脑CT有非特异性脑室和皮质脑沟扩大，且扩大程度与预后较差有关。
4.3功能脑影像研究用于研究
精神分裂症的功能影像学技术包括PET、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、MRI和磁共振波谱成像（MRS）等。
目前的研究普遍发现精神分裂症患者前额叶皮质代谢率降低，但是后续研究结果并不完全-致，结果不-的原因与精神分裂症临床异质性、抗精神病药物治疗及病程等因素有关。
磁共振：
Pantelis等扫描了75例危险个体，1年内有23例患有精神疾病，发现患病者比不患病者在基线时某些脑区灰质已有减少，近1年内又进行性减少。
但减少程度有限，全脑体积缩小不到3%。
4.4神经电生理研究
精神分裂症患者的脑电图显示0波增多，但是具体的机制并不明确。
近年来，有大量的报道指出精神分裂症患者存在脑事件相关电位（eventrelatedpotentials，ERP）的异常，如P300、P50波的延迟抑制（attenuatedinhibition）。
另一个可能的生物学指标是事件相关电位P300，事件相关电位P300为内源性诱发电位，与注意、记忆功能、信息处理等有关，部分精神分裂症患者会出现波幅降低和潜伏期延长。
Torrey对65项研究再分析发现，从不服药的精神分裂症病人脑电图异常率为23%~44%，而健康对照者仅为7%～20%，提示脑电图异常可低度增加精神分裂症的危险性。
5、神经内分泌与免疫学研究
多数学者认为不同病原体的感染可能都是通过类似的免疫反应机制引发精神分裂症的，如感染导致母体内细胞因子浓度增加，而细胞因子又通过胎盘进入胎儿体内，通过血脑屏障进入胎儿大脑，刺激小胶质细胞和星形胶质细胞产生大量细胞因子、氧自由基和兴奋性谷氨酸，构成神经细胞毒性损伤，通过影响神经发育或变性损伤，从而引起精神分裂症有关神经通路发育障碍等。
有证据表明中枢神经系统和免疫系统之间存在着复杂的网络调控机制，细胞因子可能在这种网络中发挥重要的作用。
精神分裂症患者体液免疫和细胞免疫中均有细胞因子处于激活状态，这种过度激活可能引起免疫功能紊乱，还可能引起自身免疫性疾病。
6、体质因素
体质就是不均衡型的，瘦长型的和弱型的人容易患精神分裂症。
（二）环境因素
1、人格
重性精神疾病和常见精神疾病的常见危险因素之一就是具有负性情感的个性，或者是面对日常生活中小的压力后容易发展成负性情绪的这种稳定的倾向性。
对于环境的负性反应在横断面的问卷调查中一般是很难获得的，但是可以运用对背景环境敏感的即时评估工具，真实生命测量的生理参数，如血压、心率、脑波和肌张力等在日常的生活流程中来进行测定。
分裂型人格：
快感缺失、社交能力差和人际困难是精神分裂症的危险因素，这些因素可用分裂型人格囊括。
2、生长环境
如起病于青少年后期或成年早期，在城市环境中成长、经受过童年期创伤、虐待、忽视、丧亲、失去工作或家、离婚、失恋、缺乏父爱、缺乏母爱、孤僻、母婴分离、特别是在胚胎发育期损伤或产伤的个体，具有更高的患病风险等。
同时社会经济状况差，出身于单亲家庭，父母存在不良教养方式等也会增加患精神疾病风险。
另外，城市化程度越高，患精神分裂症的风险越大，而且这种影响是有累积效应的，随着年龄的增长，城市化的因素仍然显著，甚至有剂量效应的关系出现；
周围环境的影响，生活环境的不稳定会增加疾病风险，而生活在同一种族环境下，相互支
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