糖皮质激素概述及其在ICU临床上的应用-讲课.ppt

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糖皮质激素概述及其在糖皮质激素概述及其在ICU中的应用中的应用糖皮质激素的分泌特点糖皮质激素的分泌特点l正常人体每日皮质醇的分泌量约正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg/天天l糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午每日上午810时为分泌高峰，随时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜后逐渐下降，午夜12时为低潮时为低潮激素对人体代谢的影响激素对人体代谢的影响l糖代谢糖代谢l促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原l减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程的氧化过程l减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用l蛋白质代谢蛋白质代谢l增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡l大剂量激素抑制蛋白质合成大剂量激素抑制蛋白质合成l脂质代谢脂质代谢l短期无明显影响短期无明显影响l大剂量长期使用可促使脂质重新分布大剂量长期使用可促使脂质重新分布激素对人体代谢的影响激素对人体代谢的影响l核酸代谢核酸代谢l激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的代谢来实现的l水和电解质代谢水和电解质代谢l保钠排钾，但作用较弱保钠排钾，但作用较弱l增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收管对水的重吸收l肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加激素对人体代谢的影响激素对人体代谢的影响l继发性代偿性甲状腺机能减退继发性代偿性甲状腺机能减退l骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少l成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少l生长激素的合成减少生长激素的合成减少糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用l通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少l减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生l干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化l通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用l阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽-缓激肽缓激肽（强力血管扩张剂）的活化（强力血管扩张剂）的活化l对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用l诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNA降解降解l对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴细胞中细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成和蛋白质的生物合成l诱导淋巴细胞的凋亡诱导淋巴细胞的凋亡l抑制核转录因子的活性抑制核转录因子的活性糖皮质激素的抗休克作用糖皮质激素的抗休克作用l扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏l抑制抗炎因子的产生，改善休克状态抑制抗炎因子的产生，改善休克状态l稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成l提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用御作用糖皮质激素对血液系统的影响糖皮质激素对血液系统的影响l淋巴细胞：

淋巴细胞：

20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少，强的松可引起严重淋巴细胞减少，46小时后达到最大效应，小时后达到最大效应，24小时后可逆转。

小时后可逆转。

T细细胞比胞比B细胞反应强，重要影响细胞反应强，重要影响TH细胞而非细胞而非NK细胞细胞l单核细胞：

单核细胞：

与淋巴细胞相似，主要由细胞在体内与淋巴细胞相似，主要由细胞在体内重新分配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的重新分配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限l嗜酸和嗜碱细胞：

嗜酸和嗜碱细胞：

小剂量激素就可引起这两种细小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降，其影响持续约胞计数大比例下降，其影响持续约72小时，但细胞小时，但细胞活性基本不受影响活性基本不受影响糖皮质激素对血液系统的影响糖皮质激素对血液系统的影响l中性粒细胞：

中性粒细胞：

诱发白细胞增多诱发白细胞增多l骨髓储备的释放骨髓储备的释放l中性粒细胞在血管中着边的减少中性粒细胞在血管中着边的减少l向组织移动减少，移动减少并不一定影响粒细向组织移动减少，移动减少并不一定影响粒细胞的功能胞的功能糖皮质激素对中枢神经系统的影响糖皮质激素对中枢神经系统的影响l减少脑中减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性l降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作l抑制体温调定中枢对致热源的反应抑制体温调定中枢对致热源的反应糖皮质激素糖皮质激素常用激素的特性比较常用激素的特性比较激素激素抗炎作用抗炎作用相当剂量相当剂量潴水钠潴水钠药理半衰期药理半衰期强的松强的松3.5511236h甲强龙甲强龙5401236h地地塞米松塞米松300.7503654h糖皮质激素疗法指南糖皮质激素疗法指南l少于少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或或4天过程天过程中停止中停止l如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用时用药药l长期激素治疗病例需逐步停药，每长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的天减少剂量的10l在长期治疗中最好隔天给药在长期治疗中最好隔天给药l随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平l在长期治疗中可以通过给予维生素在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松钙等防止骨质疏松糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应l长期大剂量应用引起的反应长期大剂量应用引起的反应l继发性肾上腺皮质功能亢进继发性肾上腺皮质功能亢进l诱发或加重感染诱发或加重感染l消化系统并发症消化系统并发症l心血管系统并发症心血管系统并发症l骨质疏松骨质疏松l停药反应停药反应l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全l反跳现象反跳现象糖皮质激素的禁忌症糖皮质激素的禁忌症l当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊l禁忌症：

禁忌症：

l严重精神病和癫痫严重精神病和癫痫l活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡l创伤修复期创伤修复期l肾上腺皮质机能亢进肾上腺皮质机能亢进l糖尿病、高血压、孕妇糖尿病、高血压、孕妇l抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染糖皮质激素的注意事项糖皮质激素的注意事项l与强心甙和利尿药合用注意补钾与强心甙和利尿药合用注意补钾l儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质l激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和胰岛素的作用胰岛素的作用l激素可致水钠潴留，使血压升高激素可致水钠潴留，使血压升高停用糖皮质激素指征停用糖皮质激素指征l维持量已减至正常基础需要量，如强的松维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动经长期观察，病情已稳定不再活动者者l因治疗效果差，不宜用激素，应改药者因治疗效果差，不宜用激素，应改药者l因严重副作用或并发症，难以续用者因严重副作用或并发症，难以续用者糖皮质激素在脑水肿患者中的应用糖皮质激素在脑水肿患者中的应用l减少液体渗出（血管源性脑水肿）减少液体渗出（血管源性脑水肿）l稳定血脑屏障稳定血脑屏障l抑制炎症反应抑制炎症反应l维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）l稳定神经细胞亚膜的结构稳定神经细胞亚膜的结构l维持能量代谢和离子转运维持能量代谢和离子转运糖皮质激素在脑水肿患者中的应用糖皮质激素在脑水肿患者中的应用糖皮质激素具有预防和治疗脑水肿的作用，糖皮质激素具有预防和治疗脑水肿的作用，可以用于神经外科的术前、术中或术后。

可以用于神经外科的术前、术中或术后。

l指南推荐：

指南推荐：

糖皮质激素在感染性休克中的应用糖皮质激素在感染性休克中的应用l感染、疼痛和创伤等内、外源性刺激都可能诱导感染、疼痛和创伤等内、外源性刺激都可能诱导机体发生应激反应，出现机体发生应激反应，出现下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴的的激活，促肾上腺皮质激素（激活，促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放以及血中）的释放以及血中糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）浓度增高，这是机体适应和抵）浓度增高，这是机体适应和抵御疾病、维持各系统、器官功能正常以及内环境稳御疾病、维持各系统、器官功能正常以及内环境稳态的重要保证。

态的重要保证。

l感染性休克感染性休克是以过度活跃的宿主炎症反应和凝血是以过度活跃的宿主炎症反应和凝血级联反应不适当的激活为特征。

机体所存在的相对级联反应不适当的激活为特征。

机体所存在的相对性肾上腺皮质功能不全（性肾上腺皮质功能不全（RAI）和外周糖皮质激素）和外周糖皮质激素抵抗（抵抗（GRS）在疾病发生、发展的各个环节中发挥）在疾病发生、发展的各个环节中发挥重要作用。

重要作用。

全身性感染时的外周糖皮质激素抵抗现象全身性感染时的外周糖皮质激素抵抗现象l外周糖皮质激素抵抗综合征（外周糖皮质激素抵抗综合征（GRS）是）是一种以外周血淋巴细胞亲和力下降为特一种以外周血淋巴细胞亲和力下降为特点、以高氢化可的松血症为主要表现的点、以高氢化可的松血症为主要表现的临床综合征。

临床综合征。

l分为原发性和继发性分为原发性和继发性l继发性常被原发疾病掩盖，尤其是危继发性常被原发疾病掩盖，尤其是危重症患者。

重症患者。

相对性肾上腺皮质功能不全（相对性肾上腺皮质功能不全（RAI）l氢化可的松浓度在炎症后增加，但落后于疾病的氢化可的松浓度在炎症后增加，但落后于疾病的发展程度，同时这种高水平的代偿不能持续保持，发展程度，同时这种高水平的代偿不能持续保持，最终导致最终导致“代偿不足代偿不足”或或“代偿耗竭代偿耗竭”。

l在在ICU中，中，SIRS和和感染性休克感染性休克是是RAI最常见的病最常见的病因。

因。

l临床表现：

抗生素治疗无效的不明原因高热、腹临床表现：

抗生素治疗无效的不明原因高热、腹痛、肌肉痛或关节痛，体位性眩晕、头痛、记忆障痛、肌肉痛或关节痛，体位性眩晕、头痛、记忆障碍、淡漠、抑郁、疲乏等。

血流动力学表现为心排碍、淡漠、抑郁、疲乏等。

血流动力学表现为心排血量增加和血管阻力下降。

临床上充分治疗无效的血量增加和血管阻力下降。

临床上充分治疗无效的血流动力学紊乱以及不明原因高热常常是血流动力学紊乱以及不明原因高热常常是RAI最典最典型的临床表现。

型的临床表现。

感染性休克的激素治疗感染性休克的激素治疗严重全身性感染和感染性休克治疗指南严重全身性感染和感染性休克治疗指南l感染性休克患者不推荐使用大剂量感染性休克患者不推荐使用大剂量GCS，每日氢，每日氢化可的松剂量不高于化可的松剂量不高于300mg（A级）级）l对于经足够液体复苏治疗仍需用升压药来维持血对于经足够液体复苏治疗仍需用升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用氢化可的松压的感染性休克患者，推荐静脉使用氢化可的松200-300mg/d，分，分3-4次或持续给药，共次或持续给药，共7天（天（C级）级）l无休克的全身性