第三章第一节--概述--循环系统疾病病人的护理.ppt

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循环系统疾病病人的护理掌握、熟悉与了解的内容1.掌握：

心源性呼吸困难的临床特点、病因及护理措施，心源性水肿的常用护理诊断/问题、护理措施。

2.熟悉：

循环系统疾病的护理评估，阿-斯综合征的概念与临床表现。

3.了解：

循环系统结构功能与疾病关系、心血管疾病的分类、心悸概念、病因及临床特点。

第一节概述循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称心血管病。

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。

主要功能为全身组织器官运输血液，通过血液循环将氧、营养物质和激素等供给组织并将组织代谢废物运走，以保证人体新陈代谢的正常进行，维持生命活动。

结构与功能1.心脏位于中纵隔内，约2/3位于正中线左侧，1/3位于正中线右侧。

（1）结构分左心房、左心室、右心房、右心室4个腔。

左右心房之间有房间隔，左右心室之间为室间隔，心房与心室之间有瓣膜（二尖瓣、三尖瓣），这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。

结构与功能体循环：

血液左心室主动脉及分支毛细血管上下腔静脉右心房肺循环：

血液右心室肺动脉肺泡毛细血管肺静脉左心房心壁（3层）内心内膜中心肌层外心外膜即心包脏层紧贴心脏表面，与心包壁层之间的腔隙称心包腔。

（2）心脏传导系统普通心肌细胞收缩功能构成心房壁和心室壁特殊心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性构成传导系统发出冲动（窦房结为正常心脏起搏点）传至房室结及左心房、希氏束、左右束支及普肯耶纤维致心室肌被激动，完成一次心动周期。

（3）心脏的血液供应（舒张期）左冠状动脉前降支和回旋支右冠状动脉2.血管动脉主要功能是运输血液到组织器官，能在各种活性物质的作用下收缩和舒张，影响局部血流，固又称“阻力血管”；毛细血管是血液与组织液进行物质交换的场所，固又称“功能血管”；静脉主要功能是汇集从毛细血管来的血液，将血液送回心脏，又称“容量血管”。

3.神经体液因素1）神经因素：

交感神经、副交感神经交感神经兴奋时可通过肾上腺素能和1受体，使心率增快，收缩力增强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，通过乙酰胆碱能受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血管阻力减小，血压下降。

2）体液因素包括肾素血管紧张素醛固醇系统、血管内皮因子、某些激素和代谢产物等。

肾素血管紧张素醛固醇系统是调节钠钾平衡、血容量和血压的重因素。

血管内皮细胞生成收缩物质，如内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）等具有收缩血管的作用；内皮细胞生成的舒张物质，如前列环素（PGI2）一氧化氮（NO）、内皮源性舒张因子（EDRF）等具有扩张血管作用。

心血管病的分类1.按病因先天性e.g.动脉导管未闭、房室间隔缺损、法洛四联症等。

后天性e.g.冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性高血压、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。

2.按病理解剖心内膜病、心肌病、心包疾病、大血管疾病。

3.按病生理心力衰竭、心律失常、心源性休克、心脏压塞等。

护理评估1.病史

（1）患病及诊治经过

（2）目前状况（3）相关病史病人有无糖尿病、甲亢、贫血、系统性红斑狼疮等，直系亲属有无相关遗传病e.g.原发性高血压、冠心病等。

（4）心理社会状况1）病人角色2）心理状况焦虑、恐惧、抑郁等3）性格特征A型性格是冠心病、原发性高血压的危险因素之一。

4）社会支持家庭、工作单位、医保、社区医疗保健等。

（5）生活史1）个人居住条件2）从事的职业3）生活方式高热量、高胆固醇、高脂肪、高盐饮食、暴饮暴食、缺乏规律运动、吸烟饮酒等心血管疾病的诱因。

2.身体评估

（1）一般状况：

生命体征、面容与表情、体位、营养状况。

（2）皮肤黏膜：

颜色、温湿度，有无发绀及低垂部位水肿。

（3）肺部检查：

两侧肺底湿啰音常见于左心衰竭肺淤血病人。

（4）心脏血管检查（5）腹部检查3.实验室及其他检查

（1）血液：

血常规、电解质、血脂、血糖、肝肾功、脑钠肽、心肌坏死标志物等。

（2）心电图检查：

普通心电图ECG、动态心电图DCG、运动心电图。

（3）动态血压监测（4）心脏影像学检查1）X线检查2）CT3）MRI4）放射线核素检查5）血管造影第二节循环系统疾病的常见症状1.心源性呼吸困难心源性呼吸困难2.心源性水肿心源性水肿3.胸痛胸痛4.心悸心悸5.心源性晕厥心源性晕厥心源性呼吸困难是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。

（1）.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难左心衰竭最早出现的症状。

特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。

系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。

开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。

（2）.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。

病人入睡后突然因胸闷、气急而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。

重者可有咳嗽、咳白色泡沫痰、肺哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

（3）.端坐呼吸肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。

高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。

护理评估1.病史发病的时间、特点、严重程度，何种方法可减轻，对生活是否影响等。

2.身体评估呼吸频率、节律、深度，脉搏、血压、意识、面容、皮肤黏膜，双肺啰音，心界有无扩大，心律、心音有无改变等。

3.实验室及其他检查血氧饱和度、血气分析及胸部X射线检查等。

护理诊断护理诊断1.气体交换受损与肺瘀血、肺水肿或伴肺部感染有关。

2.活动无耐力与氧的供需失调有关。

护理目标护理目标1.病人呼吸困难明显改善或消失2.活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适护理措施及依据护理措施及依据1.气体交换受损1）休息与体位：

卧床休息，夜间呼吸困难者予高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者双腿下垂扶桌休息，盖被轻薄、衣着宽松；病室安静整洁，通风，保持大便通畅。

2）氧疗：

鼻导管（2-4L/min）、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。

3）输液总量和速度：

24小时内1500ML;20-30d/min.护理措施及依据护理措施及依据1.气体交换受损4）心理护理：

与家属一起鼓励患者增强信心，稳定患者情绪以降低交感神经兴奋，减轻呼吸困难。

5）病情监测：

观察发绀程度、听诊肺部湿罗音是否减少、血氧饱和度（大于94%）及血气分析。

护理措施及依据护理措施及依据2.活动无耐力1）评估活动耐力：

评估病人心功能状态，判断受限程度。

2）制定活动目标和计划：

制定原则循序渐进卧床休息-床边活动病室活动病室外活动上下楼梯。

3）监测活动中的反应：

出现明显不适立即停止活动，就地休息。

如心前区不适、呼吸困难、头昏眼花、极度疲劳等。

护理措施及依据护理措施及依据2.活动无耐力4）指导患者生活自理：

卧床期间加强生活护理，帮助床上主动/被动锻炼防止下肢静脉血栓；指导其在活动耐力范围内生活自理。

5）出院指导：

根据患者病情、居住条件及家庭支持能力等进行活动指导，帮助患者重新适应生活。

评价1.病人呼吸困难减轻或消失，夜间能平卧入睡，无发绀，肺部无啰音，血氧饱和度及血气分析正常。

2.能根据自身耐受能力完成活动计划，无明显不适，血压、心率正常。

心源性水肿指由于心功能不全，引起体循环静脉瘀血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。

1.健康史健康史详细询问导致水肿的病因和诱因；了详细询问导致水肿的病因和诱因；了解水肿初始出现的部位、时间、程度解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度；水肿与饮食、体位及活及发展速度；水肿与饮食、体位及活动的关系等；了解病人饮水量、摄盐动的关系等；了解病人饮水量、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。

量、时间、方法及其疗效。

护理评估护理评估护理评估护理评估1水肿特点心源性水肿的特点是首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。

严重水肿时可出现胸、腹腔积液。

水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。

护理评估护理评估2伴随症状水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃破、压疮及感染；因低盐饮食及食欲减退，可伴发营养不良；液体摄入过多或利尿剂使用不当，可导致水、电解质紊乱；此外，病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。

护理诊断护理诊断1.体液过多与体循环瘀血及钠水潴留有关。

2.有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织局部长期受压、营养不良有关。

护理目标护理目标1.病人水肿减轻或消失2.皮肤保持完整，无压疮发生休息与活动饮食护理维持体液平衡病情观察护理措施护理措施体液过多有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施q定时更换体位定时更换体位q加强皮肤护理加强皮肤护理q观察皮肤情况观察皮肤情况心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

了解病人有无心血管系统疾病、贫血及甲状腺功能亢进症等病史；发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等；既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。

护理评估护理评估身体状况身体状况护理评估护理评估1.心悸特点心悸严重程度不一定与病情成正比。

初发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。

慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。

心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。

当心率加快时，病人感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。

心悸一般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。

身体状况身体状况护理评估护理评估2.伴随症状伴心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌梗死、心肌炎及心包炎等；伴晕厥或抽搐者，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速等；伴发热者，见于急性传染病、风湿热及心肌炎等；伴贫血者，见于急性失血、慢性贫血等。

护理诊断护理诊断活动无耐力与心悸发作时心前区不适、胸闷有关。

护理目标护理目标病人活动耐力增加，不适感减轻。

活动无耐力护理措施护理措施q一般护理q病情观察q心理护理胸痛是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。

健康史健康史询问病人有无心绞痛、心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄和关闭不全及肺梗死等病史；有无高血压、糖尿病及高脂血症等；发作是否与精神因素有关；有无心血管病家族史。

护理评估护理评估护理评估护理评估1.疼痛特点注意疼痛的部位、性质和程度、持续时间、诱发因素和缓解因素。

护理评估护理评估2.伴随症状伴大汗、血压下降或休克者，多见于心肌梗塞、夹层动脉瘤等；伴有咳嗽、呼吸困难者，见于急性心包炎；伴失眠、多梦者，见于心脏神经症。

护理诊断护理诊断1.急性疼痛：

心前区疼痛与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或胸膜壁层有关。

2.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。

护理目标护理目标1.病人疼痛减轻或消失；2.恐惧心理解除。

休息减轻疼痛观察病情护理措施护理措施护理措施护理措施恐惧迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧的最佳措施。

当病人心前区疼痛剧烈时，应尽量保证护士陪伴在病人身旁，增加病人的心理安全感。

告知病人疼痛的可控性，消除恐惧感；指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让病人收听广播、看电视，阅读报纸杂志等，必要时遵医嘱使用镇静剂。

心源性晕厥是指由于心排血量骤减、中段或严重低血压而导致脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴肌张力丧失而摔倒的临床征象。

一般心脏供血暂停3秒以上可发生近乎晕厥；5秒以上可发生晕厥，超过10秒可出现抽搐，称为Adams-Stokes综合征。

1.病史病史询问病人有无严重心律失询问病人有无严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血性疾病常、心脏排血受阻、心肌缺血性疾病病史；有无脑动脉硬化、短暂性脑缺病史；有无脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、低血糖及重症贫血血发作、偏头痛、低血糖及重症贫血等病史；发作前有无恐惧、紧张、剧等病史；发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等诱发因素；晕厥是突然发痛及排尿等诱发因素；晕厥是突