缓慢型心律失常的诊疗-于泓.ppt

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缓慢性心律失常的诊治缓慢性心律失常的诊治同济大学附属同济医院心内科于泓传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（左侧）传导系统解剖示意图（左侧）心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图窦房结窦房结窦房结窦房结心脏天然的起搏细胞心脏天然的起搏细胞-60-100BPM（静息时）静息时）窦房结窦房结窦房结窦房结心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图房室结房室结房室结房室结房室结房室结房室结房室结接受来自窦房结的冲动接受来自窦房结的冲动发放冲动到希氏束浦肯野发放冲动到希氏束浦肯野纤维网纤维网如果窦房结未发放冲动，自如果窦房结未发放冲动，自身节律身节律40-60BPM窦房结窦房结窦房结窦房结心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图希氏束希氏束希氏束希氏束SinusNode（SANode）AtrioventricularNode（AVNode）开始传导到心室开始传导到心室房室交界区房室交界区:

40-60BPM窦房结窦房结窦房结窦房结房室结房室结房室结房室结希氏束希氏束希氏束希氏束心脏搏动解剖示意图心脏搏动解剖示意图AtrioventricularNode（AVNode）SinusNode（SANode）BundleofHis束支束支束支束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维束支束支浦肯野纤维浦肯野纤维使冲动形成心室收缩使冲动形成心室收缩产生逸搏心律产生逸搏心律:

20-40BPM浦肯野氏纤维网浦肯野氏纤维网浦肯野氏纤维网浦肯野氏纤维网窦房结窦房结窦房结窦房结房室结房室结房室结房室结希氏束希氏束希氏束希氏束正常窦性心律正常窦性心律窦房结内冲动的形成窦房结内冲动的形成心房除极心房除极房室结延搁作用房室结延搁作用束支传导束支传导浦肯野系统的传导浦肯野系统的传导心室除极心室除极除极平台期快速复极末期快速复极末期自律性自律性自动除极自动除极自动除极自动除极一般情况一般情况一般情况一般情况:

上上上（SANode）（SANode）（SANode）-60-100BPM-60-100BPM-60-100BPM中中中（AVJunction）（AVJunction）（AVJunction）-40-60BPM-40-60BPM-40-60BPM下下下（PurkinjeNetwork）（PurkinjeNetwork）（PurkinjeNetwork）-2040BPM-2040BPM-2040BPM心肌细胞心肌细胞激动形成异常激动形成异常激动传导异常激动传导异常缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类l病房结功能障碍病房结功能障碍（病窦综合征）（病窦综合征）窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏慢慢/快综合征快综合征窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全窦房阻滞窦房阻滞II房室传导阻滞房室传导阻滞IIII房室传导阻滞房室传导阻滞莫氏莫氏II型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）莫氏莫氏IIII型型IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞双双/三束支阻滞三束支阻滞l窦房结产生激动非常缓慢窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏l窦房结没有发放激动窦房结没有发放激动l无心房除极无心房除极l周期性心跳暂停周期性心跳暂停慢慢/快综合征快综合征l来自窦房结或心房的节律忽快忽慢来自窦房结或心房的节律忽快忽慢l慢慢60BPMl快快100BPM变时性功能不全变时性功能不全ll定义：

定义：

患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加加而增加ll诊断标准：

诊断标准：

运动时最快心率运动时最快心率预测值预测值（220-年龄年龄）的的80%运动时最大心率运动时最大心率120bpm（轻轻）110bpm（中中）100bpm（重重）24小时小时Holter报告最高心率报告最高心率100bpm变时性功能不全变时性功能不全ll发病情况：

占起搏器植入患者的占起搏器植入患者的58%病窦患者病窦患者2.5到到4年随访期间，年随访期间，30%出现变时出现变时功能不全功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全VVI和和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助起搏器对该类患者不能提供帮助变时性功能不全变时性功能不全ll常见发病原因：

年龄年龄因素因素心肌损害心肌损害自主神经受损自主神经受损心肌缺血心肌缺血窦房结功能障碍窦房结功能障碍抗心律失常药物抗心律失常药物其它其它变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化正常变化不不正常变化正常变化窦房阻滞窦房阻滞l来自窦房结的激动被短暂阻滞来自窦房结的激动被短暂阻滞l通过通过P-P间期关系识别间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞和束支阻滞llII房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞llIIII房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞l莫氏莫氏I型（文氏现象）型（文氏现象）l莫氏莫氏II型型llIIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞ll双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞房室传导阻滞发生原理示意图房室传导阻滞发生原理示意图正常正常I房室传导阻滞房室传导阻滞III型房室传导阻滞型房室传导阻滞IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞III房室传导阻滞房室传导阻滞IIII房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞PR间期间期200ms通过房室结传导延迟通过房室结传导延迟上图显示上图显示PR间期间期320msIII型房室传导阻滞-莫氏I型PR间期逐渐延长，直至一间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室波未能下传，一个室性搏动脱落性搏动脱落IIII型房室传导阻滞-莫氏II型有规律地脱落室性搏动有规律地脱落室性搏动如：

如：

2:

1阻滞（阻滞（2个个P波，波，1个个QRS波）波）心房率心房率75bpm心室率心室率42bpmIIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞没有激动从心房传到心室没有激动从心房传到心室心室率心室率37bpm心房率心房率130bpmPR间期变化不等间期变化不等IIIIII房室传导阻滞心电图房室传导阻滞心电图PP波与波与波与波与QRSQRS波之间没有关系波之间没有关系波之间没有关系波之间没有关系QRSQRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统心室率为心室率为心室率为心室率为22bpm22bpmPP波与波与波与波与QRSQRS波之间没有关系波之间没有关系波之间没有关系波之间没有关系QRSQRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内心室率为心室率为心室率为心室率为30bpm30bpm房室阻滞的部位IIIIIIIIIIIITypeITypeITypeIITypeIIAtriumAtrium常见常见无无无无无无AVNAVN常见常见常见常见无无常见常见Intra-HisIntra-His常见常见不常见不常见常见常见常见常见Infra-HisInfra-His常见常见不常见不常见常见常见常见常见Josephson-ClinicalCardiacElectrophysiologyTechniquesandInterpretations3rd心室束支的解剖示意图心室束支的解剖示意图右束支阻滞部位示意图右束支阻滞部位示意图左前分支阻滞部位示意图左前分支阻滞部位示意图左后分支阻滞部位示意图左后分支阻滞部位示意图双束支阻滞双束支阻滞双束支阻滞双束支阻滞右束支和左前分支右束支和左前分支阻滞阻滞右束支和左后分支右束支和左后分支阻滞阻滞完全性左束支完全性左束支阻滞阻滞双束支阻滞双束支阻滞右束支合并左前分支阻滞示意图右束支合并左前分支阻滞示意图双束支阻滞双束支阻滞右束支合并左后分支阻滞示意图右束支合并左后分支阻滞示意图双束支阻滞双束支阻滞完全性左束支阻滞部位示意图完全性左束支阻滞部位示意图双束支阻滞双束支阻滞双束支阻滞双束支阻滞房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞标志：

宽标志：

宽QRS波波三束支阻滞三束支阻滞三束支阻滞三束支阻滞完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞需经电生理检查确诊需经电生理检查确诊心动过缓的常见症状心动过缓的常见症状=脑供血不足脑供血不足:

头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等=周身供血不足周身供血不足:

疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心动过缓的诊断心动过缓的诊断=病史病史病史病史=体格检查体格检查体格检查体格检查=发现发现发现发现心律失常心律失常心律失常心律失常：

12导联导联ECG；24-48小时动态心电图小时动态心电图监测监测（Holter）植入植入式式Holter=辅助检查：

辅助检查：

辅助检查：

辅助检查：

活动活动平板试验平板试验,电生理检查电生理检查,神经神经学检查，学检查，食道食道调搏等调搏等单靠心电图检查够吗？

单靠心电图检查够吗？

ll很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：

很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：

很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：

很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：

普通心电图只能抓住很少的病例普通心电图只能抓住很少的病例ll对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24-48h24-48hHolterHolter检查检查检查检查ll反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式HolterHolterll必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查植入式植入式HolterMedtronicCareLinkProgrammerPatientActivatorandRevealPlusILR植入式植入式Holter心动过缓心动过缓的治疗方法的治疗方法ll药物治疗药物治疗ll起搏器起搏器治疗治疗ll其它疗法其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性l药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命=药物治疗药物治疗不适于长期治疗不适于长期治疗不适于长期治疗不适于长期治疗（不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠）=有些心律失常不适宜用药物治疗有些心律失常不适宜用药物治疗=心动过缓心动过缓不能完全通过药物治疗不能完全通过药物治疗不能完全通过药物治疗不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!

50-60%!

50-60%!

50-60%!

404050506060707080809090100100001年2年正常人正常人起搏治疗起搏治疗无起搏治疗无起搏治疗起搏器适应证起搏