神经内科护理临床路径与标准化书写.ppt

神经内科护理临床路径与标准化书写.ppt

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护理临床路径与标准化书写护理临床路径与标准化书写神经内科23区天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第一天1.入院宣教，介绍病区环境，规章制度51.准备床单元及协助三短六洁整理52.介绍床位医生护士及查房时间22.通知医生，监测生命体征，据病情一、二级护理23.介绍各种检查的目的和配合方法53.告知明空腹血，完成各项检查54.做好入院评估34.完成入院首次护理记录355.遵医嘱使用脱水降颅压药物，生命体征及出血的观察56.药物宣教56.跌倒，压疮，吞咽评估57.饮食、休息指导57.遵医嘱用药58.正确留取大小便标本58.良肢位摆放59.空腹检查告知59.食堂订餐，卧床休息，生活部分补偿510.必要时吸氧10.评估吸氧注意事项掌握脑出血第一天护理临床路径脑出血第一天护理临床路径患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，语言，肌力等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况常规用药：

脱水降颅压，脑保护特殊用药：

降压（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）脑出血护理措施：

卧位，二便要求，情绪，探陪等）相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）脑出血第脑出血第11天的护理书写天的护理书写患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”04-10入院,头颅CT示：

左侧基底节区脑出血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等大圆0.25cm，对光反应灵敏，口齿含糊，答题切，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3级。

首次血压188/112mmHg。

脑出血案例脑出血案例患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重，脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。

患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。

患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患者及家属能掌握。

遵医嘱加用NS50ml+亚宁定100mg6ml/h微泵维持控制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。

04-1004-10书写内容书写内容天数天数宣教内容宣教内容分分值实得得分分执行者行者护理措施理措施分分值实得得分分执行者行者住院第27天1.指导翻身拍背51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.用药指导52.了解全身情况，告知检查及化验结果53.病情观察，各项检查结果3.限制探视，防止交叉感染54.活动指导54.并发症护理5.戒烟、戒酒、建议和教育35.协助功能锻炼36.康复指导56.协助部分生活护理5脑出血第脑出血第2727天护理临床路径天护理临床路径病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重，恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等）检查，检验的阳性结果（进展的头颅CT结果，检验的阳性结果，及时评价至正常）并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等）康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼等）脑出血第脑出血第2727天的护理书写天的护理书写04-11患者查血电解质k+3.0mmol/l，04-12患者3日未解大便，辅以腹部顺时针按摩04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，复查血钾3.4mmol/l。

04-15患者解大便2次。

患者入院患者入院04-1104-1804-1104-1804-10患者今查血电解质示K+3.0mmol/l，遵医嘱予以10%KCL30ml分次口服，嘱其多进食富钾食物，能配合。

04-12患者3日未解大便，能知晓保持大便通畅的重要性，辅以腹部顺时针按摩的方法。

04-14患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，药物知识患者及家属能掌握。

04-14患者今复查血电解质示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，药物知识患者能掌握，能配合进食富钾食物。

04-15患者今解大便2次。

患者入院患者入院04-1104-1804-1104-18护理记录护理记录天数天数宣教内容宣教内容分分值实得得分分执行者行者护理措施理措施分分值实得得分分执行者行者出院前8-14天1.病情观察，观察疗效、药物作用、副作用51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.复查CT52.关注检查结果，及时告知患者53.恢复期生活和心理护理53.关注心理、饮食、睡眠、排便情况54.出院准备指导54.发放出院指导一份5脑出血出院前脑出血出院前814814天护理临床路径天护理临床路径病情变化及时书写检查，检验的阳性结果康复锻炼情况各护理风险的动态评分及记录脑出血脑出血814814天的护理书写天的护理书写04-19患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l04-22患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体3级患者入院患者入院04-1904-2204-1904-2204-19患者神志清，今GCS评分15分，今复查血电解质示K+3.6mmol/l。

04-20患者肢体被动，主动锻炼执行好。

04-22患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，今压疮评分改为19分，仍予以赛肤润外涂，协助翻身拍背q2h。

患者入院患者入院04-1904-2204-1904-22护理记录护理记录天数天数宣教内容宣教内容分分值实得得分分执行者行者护理措施理措施分分值实得得分分执行者行者出院日（住院15-21天）1.出院指导71.书写出院记录，指导办理出院手续，发放门诊病历卡，出院记录，出院带药，护送病人出院7脑出血出院日的护理临床路径脑出血出院日的护理临床路径出院方式皮肤情况记录带管情况（导尿管，胃管等）相关脑出血健康教育知识宣教脑出血出院日的护理记录书写脑出血出院日的护理记录书写患者皮肤完好，好转出院。

患者出院日患者出院日患者皮肤完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。

患者出院日的护理记录患者出院日的护理记录天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第一天1.入院宣教，介绍病区环境，规章制度51.准备床单元及协助三短六洁整理52.介绍床位医生护士及查房时间22.通知医生，监测生命体征，据病情一、二级护理23.介绍各种检查的目的和配合方法53.告知明空腹血，完成各项检查54.做好入院评估34.完成入院首次护理记录35.安全宣教55.遵医嘱用药56.药物宣教56.跌倒，压疮，吞咽评估57.饮食、休息指导57.做好发作护理58.正确留取大小便标本58.记录发作情况59.空腹检查告知59.食堂订餐，卧床休息，生活部分补偿510.吸氧宣教10.评估吸氧注意事项掌握癫痫第一天的护理临床路径癫痫第一天的护理临床路径患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况常规用药：

脑保护特殊用药：

德巴金，安定（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）癫痫护理措施：

压舌板防止舌咬伤，保持呼吸道通畅等相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）癫痫第一天的护理书写癫痫第一天的护理书写天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第24天1.病情观察，各项检查结果51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.用药指导52.了解全身情况，告知检查及化验结果53.继续做好安全护理3.限制探视，防止交叉感染54.活动指导54.并发症护理5.戒烟、戒酒、建议和教育35.做好保护措施，预防坠床跌倒，舌咬伤发生。

356.协助部分生活护理5癫痫第癫痫第2424天的护理临床路径天的护理临床路径病情变化及时记录抽搐有无缓解，再发患者安全指导执行力患者检查，检验的阳性结果患者第患者第2424天的护理书写天的护理书写天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者出院前1-3天1.病情观察，观察疗效、药物作用、副作用51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.复查CT52.关注检查结果，及时告知患者53.恢复期生活和心理护理53.关注心理、饮食、睡眠、排便情况54.出院准备指导54.用药指导，活动方法，门诊随访。

5癫痫出院前癫痫出院前1313天护理临床路径天护理临床路径检查检验阳性结果病情变化及时记录患者心理，睡眠情况记录患者癫痫出院前患者癫痫出院前1313天护理书写天护理书写天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者出院日（住院7-10天）1.出院指导71.书写出院记录，指导办理出院手续，发放门诊病历卡，出院记录，出院带药，告知复诊时间及地点，护送病人出院7癫痫出院日护理临床路径癫痫出院日护理临床路径皮肤情况记录出院带管情况疾病宣教知识用药知识宣教癫痫出院日护理书写癫痫出院日护理书写谢谢谢谢