糖尿病围手术期处理.ppt

糖尿病围手术期处理.ppt

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糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理华山医院内分泌科叶红英糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术nn糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者病患者nn与糖尿病相关的疾病：

糖尿病足：

截肢糖尿病眼病：

视网膜病变、白内障等妊娠糖尿病：

剖腹产胰腺移植、胰腺肾脏联合移植糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者术前常规为病人检查血糖术前常规为病人检查血糖麻醉科术前会诊注意血糖麻醉科术前会诊注意血糖提高警提高警惕惕手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响应激应激nn紧张紧张nn麻醉麻醉nn疼痛疼痛nn感染感染nn低血压低血压nn发热等发热等nn胰岛素拮抗激素分泌增胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少加、胰岛素减少代谢代谢紊乱加重、血糖升高紊乱加重、血糖升高nn麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药诱诱发发或或加加重重心心、肾肾功功能异常能异常nn能量消耗增加能量消耗增加nn酮症倾向酮症倾向nn饮食变化：

饮食变化：

禁食、流质、半流禁食、流质、半流糖尿病对手术的影响-1糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。

倍。

倍。

倍。

突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：

突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：

突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：

突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：

nn麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加nn组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口吻合口或切口吻合口或切口吻合口或切口5%10%5%10%5%10%5%10%愈合不佳愈合不佳愈合不佳愈合不佳nn免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加5555倍倍倍倍nn微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等nn大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等失常、高血压、心性猝死等脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病对手术的影响-2低血糖危险性增加低血糖危险性增加nn11型糖尿病：

胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：

胰岛素绝对缺乏，血糖波动大nn22型型糖糖尿尿病病：

年年老老、体体弱弱、病病程程长长对对低低血血糖糖的的反反应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖nn药药物物影影响响：

bb受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药CACA反反应应不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖nn临床表现：

临床表现：

交感神经兴奋交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响-3糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊nn糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹腹症症混淆混淆nn老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗术前处理一般原则术前处理一般原则nn手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理nn考虑因素考虑因素病人：

年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：

年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果手术：

手术类别、麻醉方式、饮食影响等手术：

手术类别、麻醉方式、饮食影响等nn制订合理术前、术中和术后治疗方案制订合理术前、术中和术后治疗方案nn加强血糖监测加强血糖监测手术类别nn小小型型手手术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入、眼眼眼眼科科科科小小小小手手手手术术术术等等等等）11小小时时内内完完成成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术局部麻醉，不需禁食，无菌手术nn中中、大大型型手手术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）11小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术术前检查病史和查体病史和查体小型手术：

术前检查血糖（空腹和餐后小时）小型手术：

术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等中、大型手术：

术前除以上项目外还需检查心中、大型手术：

术前除以上项目外还需检查心电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）变等）根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价血糖控制目的nn不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢nn不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率nn有利于伤口愈合有利于伤口愈合nn控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失nn麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖nn择期手术：

择期手术：

良好控制良好控制空腹血糖空腹血糖8.0mmol/L8.0mmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖10mmol/L9%FPG10mmol/LP2hPG13mmol/L非急诊手术应予推迟血糖控制水平nn急诊手术：

急诊手术：

（11）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定正，生命体征稳定参照酮症或高渗的处理原则处理参照酮症或高渗的处理原则处理（2

（2）纠纠正正DKADKA，血血糖糖最最好好控控制制在在11.1（11.1（14.4）14.4）mmolmmol/L/L以下再施行手术以下再施行手术术前糖尿病治疗选择1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者nn2222型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人nn病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症nn单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以下以下以下以下nn手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理aaaa术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）bbbb改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者nn1111型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病nn2222型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症nn空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上以上以上nn手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理nn原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素nn原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗aaaa短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前bbbb三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素c.c.c.c.胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量3、急诊手术前血糖控制、急诊手术前血糖控制nn血糖血糖14.4mmol/L14.4mmol/L，可用，可用NS250ml+RI10u/ivgtt2hNS250ml+RI10u/ivgtt2h使血糖以使血糖以45mmol/L45mmol/L的速度下降的速度下降nn可重复使用可重复使用NS250ml+RI10u/ivgttNS250ml+RI10u/ivgtt直至血直至血糖降至糖降至14.4mmol/L14.4mmol/Lnn补液时注意补液量、电解质补液时注意补液量、电解质nn血糖在血糖在1014mmol/L1014mmol/L间处理：

间处理：

手术日手术日nn尽可能安排在清晨术中处理

（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者nn手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用补液，用补液，用补液，用NSNSNSNS或或或或5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖

（二）胰岛素治疗者

（二）胰岛素治疗者nn手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素nn监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖术中处理术中处理nn中、大型中、大型手术：

手术：

a.a.静静脉脉内内葡葡萄萄糖糖滴滴注注，并并按按比比例例静静脉脉给给短效胰岛素短效胰岛素b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在8811mmol/L11mmol/Lc.c.胰胰岛岛素素泵泵仅仅给给基基础础量量，需需根根据据血血糖糖监监测临时追加或换用测临时追加或换用aa法法d.d.术术中中血血糖糖监监测测每每1122小小时时11次次，鞍鞍区区手手术、心脏直视手术、器官移植等增加术、心脏直视手术、器官移植等增加