县医院二甲复审实施方案Word文件下载.docx

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（一）成立二级综合医院等级评审复审工作领导小组（以下简称“领导小组”，具体情况见附件1），由党支部书记、院长担任组长，各分管领导任副组长，各科室中层干部为成员。

形成党政一把手负总责，分管领导具体抓，职能部门及其他各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作模式。

（二）设立二级综合医院等级评审复审办公室（见附件2）（以下简称“二甲复审办”），具体负责医院等级评审复审的组织、协调、督导工作，组织申请材料，制订全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求；

收集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标所需的各种报表及其他相关资料；

统筹协调各阶段工作，做好上下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时请示做特殊事宜安排。

（三）各职能部门要根据医院复审实施方案、各阶段工作安排和要求，按照《标准2012年版》及评审指南和近五年国家及省卫计委及其他有关部门检查要求及指导意见，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、联络协调工作，各科室需要须指定一名联络员。

（四）全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下，由科主任和护士长的具体负责，发挥科室质量控制小组的作用，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（五）各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审复审准备工作期间遇到问题，请及时与二甲复审办联系沟通，以便及时解决。

三、目标任务

（一）XX年XX月XX日前要完成复审申报，XX年XX月XX日前顺利通过省卫计委对我院二级甲等医院评审复审工作。

（二）本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”原则，通过评审达标，推动医药卫生体制改革，进一步完善医院全面规范管理、科学管理的长效机制，建立一支医德好、技术精、服务优的高素质职工队伍，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院可持续发展，带给人民群众更好、更优的医疗服务，为健康城市建设贡献一份力量。

四、工作步骤与要求

（一）基线调查阶段（XX年XX月）

1.组织召开二甲复审启动大会，下发二级医院等级评审复审工作的实施方案，强调二甲复审的重要性、紧迫性，要求做到思想统一、认识统一、行动统一，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。

2.组织全院基线调查工作，由分管院领导和职能部门负责人带队进行。

本次巡查分为综合巡查组、设备设施巡查组和专项巡查组，同时展开全院巡查。

每小组人员配置包括组长和牵头科室。

各小组根据《标准2012年版》，在巡查过程中将需要现场整改的问题进行口头讲解、培训和反馈，再通过填写《训查反馈表》完成巡查结果的上报，二甲复审办组织收集结果、汇总问题、完成反馈，并形成总结报告。

医院借助本次巡查结果，对发现问题进行及时监管、整改、持续改进。

3.制度文件及支撑材料准备，各职能部门、各科室按《标准2012年版》和实施方案要求，进一步规范、完善各类资料（时间涵盖XX年至XX年）、查漏补缺。

准备资料还包括医院近X年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

围绕以患者为中心开展各项工作的情况；

与医药卫生体制改革相关工作开展情况等。

汇报材料及二甲复审办需要的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

4.领导小组、二甲复审办及各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

5.培训学习：

二甲复审办组织进行二甲标准、应知应会等相关培训。

各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展强化学习培训,对照预案和流程科室内自行组织培训演练。

（二）自查准备、自评整改阶段（XX年XX月-XX月）

1.模拟评审：

第一阶段由分管院领导带队、我院各职能科室及其他业务骨干组成自查组，共分为X个巡查大组，以《标准2012年版》和实施方案为依据，进行“地毯式”全覆盖的全院性评审达标内审，对医院复审工作进行全面自查自纠，形成自评报告，对发现的问题及时落实整改。

第二阶段待第一阶段整改后邀请上级医院指导，由上级医院专家或XX省卫计委二甲评审员及其他业务骨干组成评审团，模拟XX省卫计委评审方式，对我院进行评审，形成模拟评审报告。

2.各科室按照自评报告、模拟评审报告及近X年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况,结合医院实际进行重新梳理和自查，逐条比对，每月进行一次全面自查，做到每周有工作重点，每月有检查考核。

找出差距,发现问题、落实整改，确保整改到位、落实达标、资料完整。

二甲复审办将结合自查情况中重点难点的条款，将组织有针对性的标准解读和制度修订。

3.各临床医技科室一是要认真组织实施复审工作方案，对照《标准2012年版》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。

尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

二是要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，结合科室各种记录，重点抓好XX年至今年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照18个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

4.各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，XX年至XX年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（三）组织申报阶段（XX年XX月）

1.申报资料准备：

根据《XX省医院评审管理办法》，按照国家《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》相关要求，由二甲复审办组织相关科室收集、整理资料，认真填写《XX省医院等级评审申请书》、《XX省医院评审自评报告》等相关申报资料。

2.申报流程：

医院将申报材料上报县卫生计生行政部门审核同意后报送市卫生计生行政部门。

3.申报时间：

XX年XX月XX日前完成申报资料准备并上报县卫计局审核报送。

（四）评审迎检阶段（XX年月-X月）

1.二甲复审办对接完善《XX省医院等级评审申请书》和《XX省医院评审自评报告》，提交申请材料。

2.召开全院二甲复审迎检推进大会，进一步宣讲二级医院评审复审工作对我院发展的重要性，明确迎检阶段工作安排和工作要求。

3.各科室按照评审条款及自查结果完善支撑材料，督促本科室人员掌握应知应会内容。

4.全院巡查，查缺补漏，持续改进。

针对巡查中发现的问题和不足，各科室制定计划落实整改，同时进一步完善复审所需相关材料。

加大巡查监管力度，针对重点难点领域的工作组织专项检查或辅导。

（五）正式评审阶段（XX年X月）

1.向省评审办提交文件支撑材料，由正式评审专家组进行预评审。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造等级医院评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接卫计委领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、复审工作注意事项

（一）评审工作资料完善和准备工作重点以《标准2012年版》为准。

各科室要将XX年至XX年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。

需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由二甲复审办协调办理。

（二）根据《医院等级评审标准办法》，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等一票否决的情况，取消申报等级。

对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等情况实行倒扣分。

对评审期间，有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的，将终止评审；

各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

附件：

1.二级医院等级评审复审工作领导小组人员及工作职责

2.二级医院等级评审复审办公室工作职责

XX年XX月XX日

附件1

二级医院等级评审复审工作领导小组人员

及工作职责

一、领导小组人员

组长：

XXX（党支部书记、院长）

副组长：

XXX（副院长）

XXX（党支部副书记）

XXX（工会主席）

成员：

各科室主任、护士长及其他中层干部。

领导小组下设办公室在二甲复审办，由XXX兼任办公室主任，负责日常具体工作。

二、领导小组工作职责

1.复审工作实行组长负总责，分管领导具体抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。

2.全面负责二甲复审工作的领导、组织及督查工作。

3.做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作，获取支持和帮助。

4.研究制定实施方案，按工作要求整体把控各阶段工作推进情况。

5.督促指导、检查考核，汇总分析资料信息，作好指标测评和研究。

6.结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

7.积极做好复审其他相关工作。

附件2

二级医院等级评审复审办公室工作职责

（一）负责整个二甲复审工作的总协调，按计划落实工作进度，做好各项复审准备工作的督导检查、落实。

（二）负责与上级部门的沟通协调，以确保上级评审部门与医院间信息传递的准确性与连续性。

（三）做好复审领导小组与医院各科室之间的上传下达，根据医院复审工作总体部署下达各科室评审标准实施细则任务分解，持续协助监管符合标准的医疗体系。

（四）组织医院复审工作会议，及时反馈工作准备情况，执行会议决定，检查、督促各科室准备工作的落实。

（五）组织各级各类人员认真学习《标准2012年版》,督促各级各类人员根据标准及复审要求改进各科室工作。

定期组织督导、检查，反馈部门、持续改进工作。