癌痛的三阶梯治疗.ppt

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癌痛的三阶梯治疗癌痛的现状癌痛的现状l全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上l中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人l每一天他们在遭受癌痛折磨全世界至少500万人中国至少100万人l尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛李同度：

疼痛的药物治疗我国癌症现状我国癌症现状l1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位l现有癌症患者200多万l每年新发患者160万l癌症死亡人数近130万l癌痛发生率62%l30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛l癌症死亡占全部死亡人口的百分率：

发达国家：

20%发展中国家：

18%摘自：

全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材,1998,12:

117影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍l医务人员：

缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”l患者：

不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾l医药管理部门：

对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要李同度：

疼痛的药物治疗什么是疼痛什么是疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。

摘自：

InternationalAssociationforthestudyofpain什么是总疼痛什么是总疼痛总疼痛这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。

如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。

理解整体疼痛理解整体疼痛整体疼痛躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作（威信、收入）家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来疼痛的分类疼痛的分类l急性疼痛：

多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等l慢性疼痛：

多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响疼痛的机理疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。

痛感受器为游离的神经末梢。

A-d神经纤维有髓，传导速度快（35M/sec）定位明确，C纤维无髓，传导速度慢（0.5M/sec），定位模糊。

机械损伤漫度变化化学因素A-d纤维释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛癌痛的原因癌痛的原因由癌症本身引起：

癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关：

与癌症有关：

衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等8%与癌症无关：

骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等2%癌痛的原因躯体因素社会心理因素：

恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独80%10%手术治疗后：

手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛化疗后：

检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：

局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则l按阶梯治疗l口服给药l按时给药l个体化给药l注意具体细节按阶梯治疗按阶梯治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。

此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。

如果疼痛继续加剧按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则

（1）l第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则

（2）l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗l三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯口服给药口服给药l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于控制和更有自主性l不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:

ComprTher1990;16:

60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:

RaneAetal:

ActaAnesthesiolScand1982:

74（suppl）:

102.按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。

而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:

ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。

应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。

注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。

树立正确观念是成功推行树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去（错误的）基本上是放弃的态度无何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据（用量表）用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解WHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历l1980年l1982年l1986年l1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。

WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药2-6%静脉和皮下用药5-20%口服及其他无创给药方式75-80%Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Keller,1984;Paice,1993;Portenoy,1993.Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990;Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.,1988.中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗

（1）l1990年第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议广州l1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班吗啡生产量增加到100公斤以上请美国、日本、欧洲等专家参加讲座在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗

（2）l1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学癌症疼痛评估的原则和步骤癌症疼痛评估的原则和步骤l相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样l询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：

病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助l注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗l仔细的体格检查l评估患者疼痛的程度评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法

（1）l视觉模拟法（VAS、划线法）划一条横线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。

无痛最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：

一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离（mm）作为疼痛指数。

另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。

评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法（3）l简易疼痛强度分级法（VRS）0级：

无痛1级（轻度）：

虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：

疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级（重度）：

疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位药物治疗癌痛的目标药物治疗癌痛的目标l有效控制疼痛l无不可接受的副作用l使用方便l依从性高l提高生活质量李同度：

疼痛的药物治疗WHO世界卫生组织世界卫生组织WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标癌痛治疗核心药物硫酸吗啡国际禁毒公约的基本概念国际禁毒公约的基本概念l受管制的药物有治疗和科学价值l滥用这类药物会产生公共卫生和社会、经济问题l必须对它们采用严格的管制措施只限于医疗和科研应用l必须加强国际合作，协调有关行动，实行国际管制国际禁毒公约宗旨国际禁毒公约宗旨l禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品l保证麻醉药品及精神药物的医疗应用医用吗啡的研究与发展医用吗啡的研究与发展硫酸吗啡与盐酸吗啡硫酸吗啡与盐酸吗啡硫酸吗啡（C17H19NO3）2H2SO45H2O98-100%9-12%2504.864.5分子式纯度（干基含量）杂质（干燥失重）稳定性（热分解温度）PH值水溶性（mg/ml）盐酸吗啡C17H19NO3HCl3H2O98%12-15%2005.057.1摘自：

B.P（英国药典）MerkIndex（默克索引）吗啡应用于癌痛病人的药代动力学吗啡应用于癌痛病人的药代动力学平均值38173.41.99.24.22.11.2参数口服生物利用度（%）消除半衰期（小时）血浆清除率（ml/min/kg）分布容积（L/kg）SaweJetal:

ClinPharmacolTher1981;30:

633吗啡药理作用吗啡药理作用l镇痛作用主要部位：

中脑、脊髓l不影响意识及其它感觉l镇痛范围广l镇静、消除焦虑、紧张