第六节神经源性肠道的康复评定与处理.ppt

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第六节第六节神经源性肠道神经源性肠道的康复评定与处理的康复评定与处理11

（一）概

（一）概述述l定义：

l是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍l病因：

l脊髓损伤、脑卒中、脑外伤l脑肿瘤l肌萎缩性脊髓侧索硬化症l多发性硬化、糖尿病等疾病22

（一）概

（一）概述述l临床表现：

l大便失禁或大便排空困难l导致患者饮食受限、户外活动受限l精神压力增加等33

（一）概

（一）概述述l机制：

l肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为：

l内在神经系统：

即肠源神经系统l外在神经系统：

即自主神经系统l中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统44机机制制l当肠道失去中枢控制时，其内当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损泌及血流调节的作用就受到损害害55大便失禁、排便困难等大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状神经源性肠道的症状

（二）分型

（二）分型l临床上临床上根据骶髓反射是否存在而将排便障碍分而将排便障碍分为两种类型：

为两种类型：

1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍661.上运动神经元病变上运动神经元病变l多见于圆锥以上的脊髓损伤患者l脊髓与结肠之间的反射弧没中断，脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能l主要表现为：

l机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；l肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀l当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁772.下运动神经元病变下运动神经元病变l由支配肛门括约肌的由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起l多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等等l主要表现为：

l脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低l结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难l直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。

88（三）功能评定（三）功能评定l病史资料l体格检查l辅助检查991.病史资料病史资料l了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史直肠功能的疾病病史l了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便的性状排便所需时间、排便频率、大便的性状l了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等排便的食物及影响肠道功能的药物史等l评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响力的影响10102.体格检查体格检查l精神状态：

l了解患者的神志及精神状态l评估患者的认知能力、语言表达能力等l运动、感觉功能检查：

l评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损的平面和程度11112.体格检查体格检查l反射检查：

l最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射，可以帮助确定损伤的平面l专项检查：

l检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉；l通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等12123.辅助检查辅助检查l腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等：

l有无肠道结构性异常l直肠动力学检查l肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动；l肛门外括约肌肌电图检查l了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象l盐水灌肠实验：

l了解直肠对液体控制情况1313（四）康复治疗（四）康复治疗l根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案的肠道管理方案l目标：

l降低便秘或者大便失禁的发生率l降低对药物的依赖性l帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射l使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便1414肠道管理肠道管理l具体治疗方法如下：

1.定时排便制度2.促进直结肠反射的建立3.腹部按摩4.排便体位5.饮食管理6.灌肠7.Brindley型骶神经前根（S1S4）刺激8.药物治疗9.外科治疗10.其他治疗措施15151.1.定时排便制度定时排便制度l参照患者既往的习惯安排排便时间l养成每日定时排便的习惯l通过训练逐步建立排便反射l也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。

16162.促进直结肠反射的建立促进直结肠反射的建立l手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动l具体操作:

l食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠l在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。

l刺激时间：

l持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行17173.腹部按摩腹部按摩l作用l能增强直肠蠕动动力l缩短结肠通过时间l促进感觉反馈传入和传出l减轻腹胀，增加每周的大便次数l方法l可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方向走行，每天至少15分钟18184.排便体位排便体位l可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位l此时重力作用可使大便易于通过l也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担；l若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好19194.排便体位排便体位l脊髓损伤的患者l可使用辅助装置协助排便l辅助装置包括：

l一站立台和一改良马桶l站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；l如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间置可以显著减少排便的护理时间20205.饮食管理饮食管理l粗纤维饮食（如糙米、全麦食品、蔬菜等），通过改变粪团性状以降低直肠排空阻力l不过，很多研究显示：

l高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能l单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的疗效意义不大21215.饮食管理饮食管理l饮食需饮食需避免刺激性食物刺激性食物l可适量可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时间流动次性，缩短结肠通过时间l也可摄人也可摄人适量的液体（不含酒精、咖啡、利尿不含酒精、咖啡、利尿剂等剂等）22226.灌灌肠肠l小剂量药物灌肠l15分钟后即会出现肠蠕动l可减少自主神经过反射的发生l适用适用T6以上的以上的SCI患者患者l灌肠后痔的发生率较高l经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应电解质紊乱等不良反应23236.灌灌肠肠lChristensen等发现利用具有节制功能的导管等发现利用具有节制功能的导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高生活质量生活质量l具体操作为：

l将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出24247.Brindley型骶神经前根（型骶神经前根（S1S4）刺激）刺激l该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便排便l刺激时，直肠和括约肌同时收缩刺激时，直肠和括约肌同时收缩l停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便缓慢松弛，引起自发性排便25258.药物治疗药物治疗l新斯的明：

l有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动l主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入l西沙比利：

l可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间26268.药物治疗药物治疗l口服缓泻剂：

l软化粪便，刺激肠蠕动，l如：

车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等l长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖l直肠栓剂：

l甘油栓剂、及开塞露等l可润滑直肠，刺激肠蠕动，引发直肠肛门反射促进排便27279.外科治疗外科治疗l使患者肠道功能达到最佳的能力有限l选择何种术式取决于结肠运输试验l常用术式：

l结肠造口术l回肠造口术l造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等并发症282810.其他治疗措施其他治疗措施l大便失禁l需注意局部清洁卫生l加强盆底肌训练l可适当给予直肠收敛性药物、直肠动力控制药物l对于合并直肠炎症的患者需注意抗感染治疗292910.其他治疗措施其他治疗措施l康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健康教康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健康教育育l帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出院后帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出院后的自我肠道管理提供支持的自我肠道管理提供支持l随访期需发现患者肠道管理的问题，为患者找随访期需发现患者肠道管理的问题，为患者找到解决问题的最合理化方案到解决问题的最合理化方案3030