医院感染制度标准版Word下载.docx

医院感染制度标准版Word下载.docx

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1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

4、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

8、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。

“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

9、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

10、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。

监测资料应妥善归档保存。

四、洗手制度

1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。

禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：

“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

6、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

五、门诊、急诊感染管理制度

1、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

3、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

4、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。

5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。

听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；

血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

7、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。

做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

8、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。

湿化瓶应每日更换湿化液。

呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

9、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。

碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；

2%的戊二醛使用效期不得超过二周；

无菌包有效期不得超过7天；

取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：

8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；

开启的无菌敷料罐等应每日更换。

10、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

11、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；

肠道门诊应设立专用坐便器。

传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

12、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

13、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

六、注射室感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。

医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。

2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

3、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；

一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

4、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

5、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；

用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；

自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。

6、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。

7、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：

8金星中，浸泡液每日添加。

无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。

对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

8、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

七、病房感染管理制度

1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；

对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

3、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；

医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。

禁止在病房、走道上清点衣被。

5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。

每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；

地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；

床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

7、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。

听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；

体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

八、治疗室感染管理制度

1、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；

进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。

凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。

使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

3、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；

每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m3。

4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；

5、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；

用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾统一进行处理。

6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：

碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；

无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。

九、消毒供应室感染管理制度

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。

严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。

严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人员操作前后认真洗手；

必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。

每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

6、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。

下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。

使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

工艺监测必须每锅进行；

预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；

生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。

无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。

过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

13、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

14、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；

各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。

所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

十、临床检验科感染管理制度

为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：

1、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。

清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；

半污染区指卫生通道；

污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。

2、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。

3、桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；

抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。

4、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

5、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。

6、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。

7、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

8、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。

9、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；

凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

10、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟。

不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。

11、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；

对HIV检验的反应板可用6：

100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。

12、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

13、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

14、工作人员必须注意手的消毒；

若手上有伤口，应戴手套接触标本。

肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。

15、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。

废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。

16、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

十一、外科换药室感染管理制度

1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

2、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；

置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；

地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。

每日紫外线照射消毒；

每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

4、室内禁止放其它无关物品。

5、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。

6、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。

十二、放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

十三、肠道门诊感染管理制度

　　1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

　　2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。

　　3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。

　　4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。

　　5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。

　　6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。

　　7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。

　　8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。

　　9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。

十四、针灸科感染管理制度

　　1、一次性针灸针在有效期使用；

　　2、一次性针灸针用后，医院统一回收处理。

重复使用的双灭菌。

　　3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

　　4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

　　5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

十五、紫外线灯使用制度

1、室内空气消毒：

要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。

2、物体表面消毒：

灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。

3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。

4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。

5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低

于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。

6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。

7、紫外线强度计至少一年标定一次。

8、消毒结果监测：

开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫

外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。

新灯≥100UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。

9、院感科定期检查使用登记情况。

十六、合理使用抗生素制度

（一）使用原则：

1、有效控制感染，争取最佳疗效。

2、预防和减少抗生素的毒副作用。

3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。

4、密切注意病人体内正常菌群失调。

5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。

（二）抗生素的管理：

1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。

2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。

3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。

（三）合理使用抗生素的规则：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。

对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。

3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。

4、严格掌握抗生素的局部用药。

5、严格掌握抗生素的预防用药。

十七、院感工作计划

在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、主要目标：

1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

2、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；

使用中消毒液合格率100%；

无菌器械保存液合格率100％；

灭菌物品合格率达100%。

3、院感发病率低于8%；

院感漏报率<

5%。

4、传染病人疫情上报100%；

及时率98%；

漏报率＜90%。

5、医疗废物回收率100%。

6、抗生素使用率<

40%。

二、保证措施

（一）加强教育培训

1、每季度科室组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。

2、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。

医院感染知识培训纳入本年度工作重点。

采取多种形式进行培训，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训，对医疗废物专职人员进行培训。

。

4、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培