甲状腺功能减退症病例讨论.ppt

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甲状腺功能减退症病例讨论甲状腺功能减退症病例讨论一甲状腺激素合成及调节二病例讨论1中老年甲减2妊娠甲减3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征成成人人每每日日需需要要新新合合成成100g的的甲甲状状腺腺素素（T4）以以供供机机体体所所需需合合成成这这些些T4每每日日最最低低需需碘碘量量为为65g理想碘平均摄入量：

理想碘平均摄入量：

青少年和成人青少年和成人150g/d青春期前儿童青春期前儿童120g/d怀孕和哺乳期妇女怀孕和哺乳期妇女200g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄一一甲状腺激素的合成及调节甲状腺激素的合成及调节成人平均每日摄碘应为150300g100900g/d为安全范围当尿碘900g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.碘充足地区更多甲减自发甲减的患病率达12%，女：

男为10：

1老年女性常见多源于自身免疫性疾病碘缺乏区发病率为高碘区1/10碘与甲状腺功能减退高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性甲状腺细胞内H2O2形成受损干扰了酪氨酸碘化抑制甲状腺激素的合成和释放-Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球蛋白的免疫性2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.碘诱发甲减碘诱发甲减酸酸硫酸盐硫酸盐葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸硫酸盐硫酸盐丙氨酸脱羧脱胺丙氨酸脱羧脱胺555D1D3ExtrathyroidalConversionSites（Liver,kidney,Others）T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1T4T3D2T4T3rT3T2D3T4rT3T3T2病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年常因夜间打鼾憋醒频死感BMI27kg/m2BP130/85面部胖肿双下肢轻度可凹性浮肿尿蛋白+心包中等量积液心律整率60次/分血色素11g血清胆固醇6.2mmol/lTSH96uU/mlTPOAb阳性二病例讨论甲减的发病率Whickham追踪20年观察结果显示:

自发甲减的年发病率:

女性为3.50/00其中51%在在4564岁被诊断岁被诊断男性为0.60/00女性多可能与雌激素有关70岁以后男女相等中国医大：

三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均32%亚临床甲减患病率高于临床甲减患病率随尿碘增加而增加Whickham甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912随访20年甲状腺功能减退症追踪20年发展为临床甲减：

单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%减少误漏诊，提高甲减诊断率减少误漏诊，提高甲减诊断率女性中年以后发病多，起病隐袭。

女性中年以后发病多，起病隐袭。

.易与衰老混淆易与衰老混淆代谢率减低症状代谢率减低症状未老先衰的女性未老先衰的女性怕冷，懒动怕冷，懒动,食欲下降但体重增加食欲下降但体重增加,腹胀腹胀,便秘便秘,皮厚皮厚,声哑，舌大唇厚声哑，舌大唇厚粘液性水肿面容，粘液性水肿面容，记忆力减退，反应迟钝记忆力减退，反应迟钝睡眠呼睡眠呼吸暂停吸暂停心率缓慢心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀较韧不均匀,无压痛无压痛大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病蛋白尿、浮肿误诊为肾病原发和继发性甲减的鉴别原发和继发性甲减的鉴别T4正常,TSH正常无甲减T4TSH原发甲减T4TSH正常或继发甲减T4TSH激素拮抗综合征甲减的实验室检查甲状腺激素变化顺序TSHFT4T3代偿代偿T3失代偿失代偿T4减低超过减低超过T3下降下降,TSH为敏感的指标为敏感的指标.血脂血脂心肌酶心肌酶自身免疫自身免疫:

TGAb;TPOAb.多呈强阳性多呈强阳性TBAb;TBII阻断阻断TSH作用作用ATA建议：

35岁以上妇女每5年筛查一次，TSH5-10每年筛查TSH10开始治疗甲减替代治疗原则替代治疗原则1.青、中年不伴T4禁忌证者:

起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d或50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代（1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d）2TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4水平略高保持T3正常每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同老年人、有基础心脏病者：

起始剂量要小（12.525-50ug/d）心电图监测4-8周增加12.525ug/d直到TSH正常TSH与甲状腺素剂量与甲状腺素剂量L-T4剂量（ug/dl）TSH水平（mU/L）R=98P0.01Kabadi1989L-T4DoseCorrelationsSantinl.F.etal.JClinEndocrinolMetab2005BodyWeightLeanBodyMassFatMass老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少因激素降解减低而平衡T4半衰期-年轻人6.9天老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的DecreasedThyroxineRequirementsintheElderly:

EffectsofOtherIllnessKabadietal.1987AgeBodyWeight（kg）TSHL-T4Dose（mcg/d）L-T4Mcg/kgTSHontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0*P0.01老年人甲状腺状态与累计死亡率（老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo,J.etal.JAMA2004:

292:

2591-2599.低FT4正常FT4累计死亡率在低累计死亡率在低TSH（4.8）组）组4.8GoalTSHinHypothyroidismYoung（age26）vs.old（age71）McDermottetal.Thyroid2001SurveyofATAmembers（n=162）1234Age26Age71TSH调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4甲减病人生理替代治疗65岁足量替代剂量（1.6ug/公斤理想体重）女性:

75100ug/日男性:

100150ug/日65岁或有心脏病史开始治疗剂量为12.525ug/日每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图监测.甲减治疗经验VariationsinL-T4ReplacementwithDifferentCausesofHypothyroidismGordonandGordon,1999AtrophicThyroiditis（n=36）HashimotosThyroiditis（n=36）Gravess/p131IRx（n=37）ThyroidCancer（normalTSH）（n=36）MedianDailyDose（mcg/d）P0.001forallcomparisons萎缩性甲状腺炎最少，其次是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌甲减不同原因平均每日L-T4剂量有统计学意义差别L-T4Dose影响吸收钙铁消胆胺硫糖铝氢氧化铝硫酸亚铁洛伐他丁增加T4代谢抗癫痫药利福平卡马西平苯妥英钠增加TBGEstragen减少TBGAndregenT4T3减少乙胺碘呋酮影响影响T4治疗治疗的的药物药物口服T4钠盐小肠上段吸收：

吸收率80%左右，甲减不影响吸收吸收后99.97%与蛋白结合:

2/3与TBG1/3Transthyretine少数为TBA生物半衰期190h:

每日组织更新10%峰值2-4h（高于基值1015%）维持6h每日一次血药浓度稳定T3升高慢,但保持稳定L-T4与干甲状片比较2妊娠甲减28岁女性妊娠3个半月平素健康常规孕期检查FT3FT4均在正常范围TSH15uU/mlTPOAb阳性既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现亚临床甲状腺功能减退症患病率文献报告女：

75-85%60岁：

15%男：

28-44%Framingham:

女136%男5%Whickham:

女75%男28%胎儿甲状腺功能于10周开始分泌TSH约于1011周,妊娠2428周TSH达峰值,至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加3540周达峰值TBG比母亲低FT4稍高胎儿组织缺少5脱碘酶胎盘组织有丰富的5脱碘酶T3rT3Klein等发现在2000例妊娠妇女中:

亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减（0.3%）2006ATA报告孕妇甲减2.5-3%（甲亢0.2%）排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘和胎儿合并症均明显增加系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%（胎盘早剥）先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减与妊娠亚临床甲减与妊娠大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依赖性刺激甲状腺分泌，降低TSH分泌，使妊娠妇女FT4、FT3、TSH正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能异常，早期妊娠妇女几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商（IQ）很重要在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡在孕妇中进行TSH和/或T4的筛查Haddow:

即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力.当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响.在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：

例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：

L-T4治疗甲功正常组：

治疗甲功正常组：

N=99TSH10907mIU/L51例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症明显甲减明显甲减16例例TSH33.48.82mIU/L亚临床甲减亚临床甲减35例例TSH12.78.34mIU/L治疗目标：

治疗目标：

TSH水平在水平在0.52.0mIU/LTSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,andO.LevalleThyroid,Volume12,Number1,2002OvertandSubclinicalhypothyroidismC