特殊问题的处理及研究新进展-宋锦宁.ppt

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颅内动脉瘤血管内治疗中若干颅内动脉瘤血管内治疗中若干特殊问题的处理及研究新进展特殊问题的处理及研究新进展西安交通大学医学院第一附属西安交通大学医学院第一附属医院神经外科医院神经外科宋锦宁宋锦宁概述概述n颅内动脉瘤病情复杂，诊治困难颅内动脉瘤病情复杂，诊治困难n目前主要有开颅和栓塞两大类方法目前主要有开颅和栓塞两大类方法n对动脉瘤的发病机制还缺乏深入的了解对动脉瘤的发病机制还缺乏深入的了解n对对SAH后后CVS及及DIND尚不十分清楚尚不十分清楚n在我国大量病人仍然得不到有效的治疗在我国大量病人仍然得不到有效的治疗n近年来对动脉瘤性近年来对动脉瘤性SAH的认识与救治水的认识与救治水平虽然已有很大提高，但总体来讲与国平虽然已有很大提高，但总体来讲与国际先进水平比较仍然有很大差距际先进水平比较仍然有很大差距n努力提高我国动脉瘤性努力提高我国动脉瘤性SAH的救治水平的救治水平及规范化治疗已势在必行及规范化治疗已势在必行目前仍然面临的问题：

目前仍然面临的问题：

早期诊断早期诊断?

时机时机?

方法方法?

围手术期？

围手术期？

病理生理变化？

病理生理变化？

一、动脉瘤性一、动脉瘤性SAHSAH早期诊断早期诊断n临床表现临床表现n在影像学诊断方面：

在影像学诊断方面：

nCTCT与与CTACTAnMRIMRI与与MRAMRAnDSADSA（2D2D；3D3D）动脉瘤性SAH的早期诊断方法早期诊断方法n首先确定是否首先确定是否SAHSAH：

CTCT、MRMR、腰穿腰穿n如果如果SAHSAH诊断确立：

诊断确立：

进一步检查可酌情选用进一步检查可酌情选用CTACTA、MRAMRA、或、或DSADSACTA的诊断价值及应用nCTA的诊断技术及价值越来越大的诊断技术及价值越来越大n目前应用：

目前应用：

n开颅夹闭前诊断开颅夹闭前诊断直接指导手直接指导手术术n开颅夹闭前筛查开颅夹闭前筛查DSAn介入栓塞前筛查介入栓塞前筛查血管内治疗血管内治疗n本研究曾对本研究曾对108例例SAH在急性出血期进行病因在急性出血期进行病因学检查，其中学检查，其中74例例6h3d，34例例4d7dn结果结果：

88.0动脉瘤破裂，动脉瘤破裂，7.4脑血管畸形，脑血管畸形，2.8烟雾病烟雾病全组早期病因诊断率全组早期病因诊断率89.8%诊断价值诊断价值:

MRA、CTA和和DSA在灵敏度与准确性方面有显著性差异（在灵敏度与准确性方面有显著性差异（P0.05），），DSA与与CTA灵敏度和准确性明显高于灵敏度和准确性明显高于MRA图图1SAH后后52h行行CTA检查，见右侧大脑中动脉分叉部有一个大小约检查，见右侧大脑中动脉分叉部有一个大小约7.26.8mm的类圆形动脉瘤，近瘤颈的类圆形动脉瘤，近瘤颈处有一支明显的分支血管从动脉瘤发出处有一支明显的分支血管从动脉瘤发出图图23d后后DSA显示的动脉瘤位置、形态与显示的动脉瘤位置、形态与CTA相同，但并未见从动脉瘤发出的分支血管相同，但并未见从动脉瘤发出的分支血管图图3在路径图显示下用第在路径图显示下用第1枚弹簧圈在动脉瘤腔内成篮枚弹簧圈在动脉瘤腔内成篮图图4用用6枚电解弹簧圈致密填塞动脉瘤腔后造影，可见载瘤动脉与分支血管通畅枚电解弹簧圈致密填塞动脉瘤腔后造影，可见载瘤动脉与分支血管通畅n结论：

结论：

对对SAH早期病因学诊断的时机最早期病因学诊断的时机最好是在出血后好是在出血后6h-3d进行进行nCTA及及DSA的价值优于的价值优于MRA用用CTACTA直接指导开颅夹闭手术应谨慎直接指导开颅夹闭手术应谨慎DSADSA仍然是诊断颅内动脉瘤的仍然是诊断颅内动脉瘤的“金标准金标准”二、颅内动脉瘤破裂中期的血管内治疗二、颅内动脉瘤破裂中期的血管内治疗n关于动脉瘤破裂后的中期（关于动脉瘤破裂后的中期（410天）治疗问题。

由于天）治疗问题。

由于SAH后患者在这个阶段常发生严重后患者在这个阶段常发生严重CVS，脑水肿明显，脑水肿明显，颅内压增高，术中暴露困难，故此，对处于此期的动颅内压增高，术中暴露困难，故此，对处于此期的动脉瘤传统观点认为应推迟到出血后脉瘤传统观点认为应推迟到出血后2周手术，以避开周手术，以避开CVS高峰期。

高峰期。

n但由于各种原因，有不少患者在发病后失去了早期手但由于各种原因，有不少患者在发病后失去了早期手术的机会，而中期却恰恰是再出血和术的机会，而中期却恰恰是再出血和DIND的高发时段，的高发时段，不仅有相当一部分患者在此期发生了再破裂，更有甚不仅有相当一部分患者在此期发生了再破裂，更有甚者失去了生命者失去了生命n由于破裂动脉瘤没有治疗，也在很大程由于破裂动脉瘤没有治疗，也在很大程度上限制了针对度上限制了针对CVS的有效处理措施。

的有效处理措施。

n故此，如果让处于中期的患者一味等待所谓最佳手术时机，故此，如果让处于中期的患者一味等待所谓最佳手术时机，n无异于将患者置于一种随时可能发生再破裂危险境地无异于将患者置于一种随时可能发生再破裂危险境地n中期患者已失去早期或延期手术诸多优点，而中期患者已失去早期或延期手术诸多优点，而血管内治疗由于其特有的微创性可提供了一条血管内治疗由于其特有的微创性可提供了一条安全可靠的治疗手段安全可靠的治疗手段n血管内治疗基本不受颅内压和脑水肿等影响血管内治疗基本不受颅内压和脑水肿等影响n况且该方法不仅能有效的处理破裂的动脉瘤，况且该方法不仅能有效的处理破裂的动脉瘤，而且能同时处理而且能同时处理CVSRRLLn故此，由于当今血管内治疗技术的成熟，已经故此，由于当今血管内治疗技术的成熟，已经改变了在破裂改变了在破裂410天内不适宜进行动脉瘤治天内不适宜进行动脉瘤治疗的传统观点疗的传统观点n对有对有CVS的患者，只要的患者，只要CVS不是极其严重，只不是极其严重，只要微导管能通过狭窄的载瘤动脉，就可以进行要微导管能通过狭窄的载瘤动脉，就可以进行动脉瘤栓塞动脉瘤栓塞nCVS高峰期并不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证，高峰期并不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证，而且通常情况下，血管内治疗并不会明显加重而且通常情况下，血管内治疗并不会明显加重或诱发或诱发CVS三、颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤三、颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤n颅内动脉瘤破裂出血后可以在真性动脉颅内动脉瘤破裂出血后可以在真性动脉瘤腔外形成一个与其相通的假性动脉瘤瘤腔外形成一个与其相通的假性动脉瘤n构成一个特殊的构成一个特殊的动脉瘤复合体（动脉瘤复合体（TAN-FAN），使该病治疗变的复杂与特殊，使该病治疗变的复杂与特殊n颅内动脉瘤破裂出血后，可在其破口周围形成血肿，以后血肿逐渐液化，在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下，使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通n在载瘤动脉与真性动脉瘤持续搏动压力的冲击下，假性动脉瘤体积继续增大n假性动脉瘤在假性动脉瘤在DSA所表现的影像特征：

所表现的影像特征：

n有有SAH史，并形成一个史，并形成一个TAN-FAN复合体复合体n载瘤动脉只与真性动脉瘤的瘤颈相连，而假载瘤动脉只与真性动脉瘤的瘤颈相连，而假性瘤腔却只与真性瘤腔相连性瘤腔却只与真性瘤腔相连n真真性性动动脉脉瘤瘤形形态态一一般般呈呈圆圆形形或或类类圆圆形形，大大多多为为单腔，如为多次出血亦可呈分叶状单腔，如为多次出血亦可呈分叶状n而而伴伴有有假假性性动动脉脉瘤瘤形形成成的的真真性性动动脉脉瘤瘤的的形形态态多多不不规规则则，大大多多呈呈哑哑铃铃状状，在在真真性性瘤瘤腔腔外外有有小小的的假假性性瘤囊形成，而且大多可见其真瘤囊形成，而且大多可见其真-假瘤腔的连接颈口假瘤腔的连接颈口n假假性性动动脉脉瘤瘤的的囊囊腔腔是是在在血血肿肿逐逐渐渐液液化化，并并在在载载瘤瘤动动脉脉与与动动脉脉瘤瘤持持续续搏搏动动压压力力的的冲冲击击下下，使使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通而形成液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通而形成n故故DSA显显示示的的假假性性瘤瘤囊囊内内壁壁大大多多不不光光滑滑，而而且且随随着着血血肿肿液液化化的的程程度度不不同同，假假性性瘤瘤囊囊的的形形态态大大小亦不同小亦不同n由由于于真真性性动动脉脉瘤瘤内内的的血血流流状状态态大大多多呈呈湍湍流流，而而假假性性瘤瘤囊囊内内的的血血流流状状态态却却呈呈流流速速很很慢慢的的涡涡流流n故故在在DSA的的动动态态影影像像上上，假假性性瘤瘤囊囊内内造造影影剂剂储储留留的的时时间间通通常常较较真真性性瘤瘤囊囊内内长长，原原真真性性瘤瘤腔腔顶顶部部破破口口处处所所形形成成的的假假性性动动脉脉瘤瘤较较小小，真真-假瘤腔的连接颈口纤细假瘤腔的连接颈口纤细n当当栓栓塞塞真真性性动动脉脉瘤瘤腔腔，并并在在阻阻断断了了真真-假假瘤瘤腔腔的的连连接接颈颈口口后后，常常可可见见到到原原假假性性瘤瘤腔腔内内储储留留的的造造影影剂剂范范围围逐逐渐渐扩扩大大、固固定定，影像边缘不整齐、密度逐渐变淡影像边缘不整齐、密度逐渐变淡n这这种种影影像像特特征征说说明明假假性性瘤瘤腔腔内内血血肿肿尚尚未未完完全全液液化化，造造影影剂剂在在血血肿肿内内逐逐渐渐漫漫延延混混合所致合所致假性动脉瘤的存在及形成的病理过程。

假性动脉瘤的存在及形成的病理过程。

按按DSA的影像表现可以将其分为三型：

的影像表现可以将其分为三型：

nA型型9例，影像例，影像特征为在真性特征为在真性动脉瘤腔外可动脉瘤腔外可见细小的不规见细小的不规则假性瘤腔，则假性瘤腔，真真-假瘤腔的连假瘤腔的连接颈口纤细接颈口纤细nB型型23例，影例，影像特征为在真像特征为在真性动脉瘤腔外性动脉瘤腔外可见圆型、类可见圆型、类圆型大小不等、圆型大小不等、形状不规则的形状不规则的假性瘤腔，这假性瘤腔，这种假性瘤腔一种假性瘤腔一般明显较真性般明显较真性瘤腔小，真瘤腔小，真-假假瘤腔的连接颈瘤腔的连接颈口细小口细小nC型型12例，影像例，影像特征为在真性动特征为在真性动脉瘤腔外可见圆脉瘤腔外可见圆型、类圆型大小型、类圆型大小不等、形状不规不等、形状不规则的假性瘤腔，则的假性瘤腔，这种假性瘤腔一这种假性瘤腔一般较真性瘤腔稍般较真性瘤腔稍小，但真小，但真-假瘤腔假瘤腔的连接颈口较的连接颈口较B型大型大四、关于围手术期治疗问题四、关于围手术期治疗问题n动脉瘤性动脉瘤性SAH一经诊断即应积极有效的处理，一经诊断即应积极有效的处理，对已破裂的动脉瘤应尽早进行手术或血管内栓对已破裂的动脉瘤应尽早进行手术或血管内栓塞以防再出血目前已达到共识。

塞以防再出血目前已达到共识。

n但对动脉瘤栓塞仅仅是防止了再出血，其术前但对动脉瘤栓塞仅仅是防止了再出血，其术前的危重状态及术后的一系列病理生理改变随时的危重状态及术后的一系列病理生理改变随时可使病情恶化甚至导致病人死亡可使病情恶化甚至导致病人死亡n故此围手术期治疗直接关乎病人的生命及预后故此围手术期治疗直接关乎病人的生命及预后n大量的临床研究已经证明，对动脉瘤性大量的临床研究已经证明，对动脉瘤性SAH的救治必须关注下列的救治必须关注下列3个方面：

个方面：

n一是已破裂的动脉瘤一是已破裂的动脉瘤n二是聚积在蛛网膜下腔的积血二是聚积在蛛网膜下腔的积血n三是因出血而导致的脑部及全身性改变三是因出血而导致的脑部及全身性改变n在围手术期应着重于以下四个方面的问题：

在围手术期应着重于以下四个方面的问题：

n术前预防再出血术前预防再出血n术前平稳的将收缩压控制在术前平稳的将收缩压控制在20kPa以下，平均动脉压以下，平均动脉压维持在维持在13.3kPa-14.7kPa。

n术后应立即停用抗纤溶药物而改用抗凝治疗。

术后应立即停用抗纤溶药物而改用抗凝治疗。

n术后早期处理术后早期处理SAHSAHn在将破裂的动脉瘤处理后应早期引流在将破裂的动脉瘤处理后应早期引流SAHSAH。

n术后应早期行腰大池持续引流术术后应早期行腰大池持续引流术,对出血量大并进入对出血量大并进入脑室者急诊行脑室钻孔引流，对出血已形成颅内血肿、脑室者急诊行脑室钻孔引流，对出血已形成颅内血肿、有占位效应及脑中线移位者急诊开颅清除血肿有占位效应及脑中线移位者急诊开颅清除血肿,对脑对脑水肿及脑肿胀明显者可行去