风湿5病例Word文档格式.docx

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舌质红，苔黄，脉数。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。

颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双下肢不肿。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：

左手第2指呈天鹅颈样畸形，右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形，有第4指呈纽扣花样畸形，腕关节伸约50，屈约250，双肘屈约1000，伸约－300，两侧髋关节屈曲外展、双膝关节屈伸受限，双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕，各关节局部无红肿。

脊柱生理屈度可，无压痛、叩击痛。

辅助检查：

2009年5月18日查：

RF92.4IU/ml今日急查血常规示：

WBC4.08×

109/LRBC3.75×

1012/LHGB101g/LNEU%81.60%LYM%15%

白虎桂枝汤宣痹汤

患者文某，女，37岁。

农民，北京顺义潮白村，2009年11月18日入院。

患者5年前产后出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双足跖趾关节疼痛，伴肿胀，就诊于贵阳医学院附属医院，诊为“类风湿关节炎”，予扶他林及中成药治疗，效不显，后患者于私人诊所自服“关节丸”胶囊1年，服药期间，疼痛缓解明显，2年前双足关节渐腓侧偏斜，1年前出现右髋关节疼痛，活动不利，10天前至积水潭医院就诊，诊断为类风湿关节炎，予甲氨喋呤10mgqw、爱诺华10mgqd及迪克，为求系统诊治来我院就诊并收入院。

刻下症见双腕关节、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、右肘关节、右髋关节疼痛，伴肿，关节喜暖怕冷，遇寒及阴雨天症状加重，腰痛，晨僵，时间0.5-1小时，畏寒怕风，无下颌关节及胸锁关节疼痛，无皮下结节及皮疹，无恶寒发热，口干，反复口腔溃疡，无雷诺现象，无胸痛咳嗽，无咳痰咯血，无脱发及光过敏，食纳可，夜寐安，二便调。

否认肝炎结核等传染病史。

否认糖尿病肾病等慢性病史。

否认消化道溃疡史。

否认输血史。

否认牛皮癬。

对磺胺药过敏，否认食物过敏史。

体格检查：

T36.5℃P84次/分R20次/分BP110/60mmHg神清语利，发育正常，营养中等，正力体型，对答切题，跛行，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射存在对称。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢轻度指凹性不肿。

舌质红，苔薄黄，脉细。

专科情况：

双腕关节肿，皮温正常，右手掌指关节（Ⅲ）肿大，压痛（+），右肘关节压痛（+）肿，右髋关节外展外旋受限。

辅助检查：

（2009-10-27）双膝关节X片示关节面光滑清晰，间隙正常，周围软组织无肿胀，未见异常。

（2009-11-16）ESR39mm/h，IgG1330mg/dl（723-1685），IgA359mg/dl（69-382），IgM383mg/dl（63-277），C3143mg/dl（85-193），C441.9mg/dl（12-36），RF149IU/ml（0-30），CRP9.77mg/dl（0-0.8），肝肾功示正常，血常规示WBC9.00×

109/L、RBC4.35×

1012/L、HB127g/L、HCT0.376、NEUT%83.5%、NEUT7.5×

109/L、PLT218×

109/L。

独活寄生汤

患者王某某，男，31岁，工人，2009年11月13日入院。

.于15年前无明显诱因出现左膝及腰骶部疼痛，自服消炎镇痛药（具体不详）后症状缓解，后双膝，双髋，腰骶部反复疼痛，伴有晨僵，并时有颈部僵硬感。

于01年于当地医院住院2月，予芬必得1＃potid消炎止痛；

甲氨喋呤调节免疫（具体用量不详）；

并配合输液治疗（具体不详），症状缓解出院。

出院后未系统治疗，自行间断服用芬必得及强的松1个月。

05年5月至北京北亚医院查ESR:

46mm/h，HLA-B27（+），骨盆平片示：

骶髂关节间隙模糊不清，部分关节融合；

腰椎正侧位示：

AS中晚期改变，诊为“AS”。

4天前患者骶髂关节、右髋、右腹股沟疼痛加重，晨僵明显，约20分钟，活动后减轻，休息后加重。

右髋及右膝活动受限。

为求系统中医治疗至我病区住院治疗。

刻下：

腰背部、骶部僵硬疼痛，双侧骶髂关节、双侧腹股沟处及右膝疼痛，并伴有活动受限，阴雨天疼痛加重。

夜间翻身困难，畏风寒。

颈部疼痛不甚，活动受限。

无口腔溃疡，无足跟痛，无反复低热盗汗，纳眠可，二便调。

否认既往肝炎结核等传染病史，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认手术史。

否认“虹膜睫状体炎”病史。

否认药物及食物过敏史。

T36.9℃P85次/分R19次/分BP135/90mmHg。

神清语利，发育正常，营养良好，正力体型，面色正常，表情自然，对答切题，右下肢被动屈曲、外展位，行走困难，由轮椅推入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，右上肢可见烧伤瘢痕，遍布整个右前臂及右掌心掌背，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光放射对称存在。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部颜色正常，扁桃体无肿大。

颈部僵硬，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区无叩痛，双下肢不肿。

舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉弦。

颈椎、腰椎生理曲度消失，右髋关节呈屈曲40。

外展10。

畸形。

双侧骶髂关节处压痛，左侧4字试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，双侧髋关节运动受限，左侧以旋转受限为主，右侧旋转，内收外展，屈伸均明显受限。

右膝关节屈曲受限，左膝活动可。

骨盆挤压分离试验阳性，枕墙距5.5cm；

指地距38cm；

胸廓活动度1.5cm。

颈椎背伸明显受限，左右旋转45。

，左右侧弯20。

，腰椎活动各个方向均明显受限。

骨盆平片（20009-5-13）示：

腰椎正侧位片（20009-11-13）示：

AS中晚期改变；

血常规（2009-11-13）：

WBC7.3×

109/L，N%66%，L％29.6％；

尿常规（2009-11-13）：

RBC0－1/HP；

免疫指标（2009-11-13）：

ASO（2+），RF（-），ESR46mm/h；

C31.4g/L，C40.4g/L；

CRP（+）；

HLA-B27（+）；

IgA14.3g/L，IgG2.1g/L，IgM0.9g/L。

薏苡仁汤

患者桂某某，女，54岁，退休，2009年11月13日入院。

9年前开始双手近端指间关节、掌指关节肿胀、疼痛，伴晨僵约1小时，渐累及双腕、双足关节，查RF>

90IU/L，2年前开始双手小关节肿痛加重，双膝关节肿痛，以左侧为甚，予羟氯喹、爱若华、柳氮磺吡啶及关节腔注射得宝松、施沛特治疗，症状改善。

1周前开始，各关节肿痛加重，夜间疼痛加重，时有低热，关节局部发热，乏力，怕冷，胃脘不适，纳眠可，小便调，大便偏干。

1989年曾患甲状腺功能亢进症，1999年患慢性贫血，颈椎病病史3年，骨质疏松病史3年，否认冠心病、糖尿病病史；

否认肝炎、结核等传染病史；

否认食物及药物过敏史。

T36.0℃P78次/分R20次/分BP145/60mmHg神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，负力体型，步入病房，查体合作。

舌质暗红，苔少，边薄黄腻，脉细滑。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、脾区、双肾区无叩痛。

双下肢不肿。

颈椎活动度受限，颈椎旁肌压痛（＋），双手多个近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（＋），双腕关节肿胀、压痛（＋），右腕关节活动度受限，背伸30°

，双侧膝关节轻度肿胀，髌下囊压痛，双侧髌骨研磨试验（+），双膝浮髌征（－），双侧足趾压痛，双手握力：

左5mmHg，右5mmHg。

患者王某某，女，39岁，公务员，2009年11月13日入院。

1994年患者无明显诱因出现四肢多关节游走性疼痛，1995年四肢多关节疼痛加重，伴有发热、皮疹，双手指间关节、腕关节肿胀，曾就诊于301医院，经检查诊断为“RA”并收入院治疗，予以环磷酰胺、甲氨喋呤、瑞德，扶他林等药治疗好转出院。

出院后因疗效不显自行停用甲氨喋呤、瑞德等药，改用蚂蚁类风湿灵（具体药物组成不详）内服治疗2年余，规律服药期间，病情控制尚可。

2006年再次因四肢多关节疼痛加重伴有发热，遂到中日友好医院住院治疗，住院期间予以中药汤剂、帕夫林、来氟米特及强的松（3＃poqd）等药物综合治疗后好转出院，出院后常规服用强的松，并逐渐减量，现在强的松服用2＃poqd。

近十余天由于四肢多关节疼痛加重，遂来我院就诊，并收入院治疗。

现症见：

双手多指间关节、双膝关节肿痛，余四肢关节僵硬不适，时有疼痛，发热，无恶寒，晨僵，持续4小时左右，皮肤瘙痒不适，咽部痰多，口干，周身乏力，无咽痛，无明显怕风怕冷，无雷诺现象，无口腔溃疡，无光过敏现象，脱发不明显，纳尚可，寐欠佳，二便尚调。

既往史：

1969年曾患有缺铁性贫血，经治疗半年后痊愈；

高血压病史2年，最高150/90mmHg，偶尔服用降压药（具体不详）；

否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术史。

十天前因发热，于当地诊所静点氨苄青霉素后，周身出现皮疹、皮肤瘙痒不适。

有血塞通、氨苄青霉素过敏史。

T37.6℃P80次/分R19次/分BP150/90mmHg青年女性，神清语利，发育正常，营养中等，面色正常，表情自然，对答切题，自动体位，搀扶入病房，查体合作。

舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑，尺脉弱。

颈胸部、双下肢及臀部散在红色米粒大小皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无肿胀。

双手诸指间关节呈梭形肿胀，压痛，双侧肘关节伸展稍受限，双膝关节内侧肿胀，浮髌征（－），局部皮温偏高，双膝关节屈伸受限，活动度，800～1750，双髋关节活动明显受限，右肩关节抬举轻度受限，双足大趾呈外翻畸形，余关节活动自如。

双手握力：

左60mmHg，右50mmHg。

（2009-11-11）RF+CRP+免疫球蛋白：

RF4.5IU/LCRP128.10mg/L，IgG15.7g/L，余正常；

ESR：

51mm/h。