风湿5病例Word文档格式.docx

1、舌质红，苔黄，脉数。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双下肢不肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：左手第2指呈天鹅颈样畸形，右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形，有第4指呈纽扣花样畸形，腕关节伸约50，屈约250，双肘屈约1000，伸约300，两侧髋关节

2、屈曲外展、双膝关节屈伸受限，双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕，各关节局部无红肿。脊柱生理屈度可，无压痛、叩击痛。 辅助检查： 2009年5月18日查：RF92.4IU/ml 今日急查血常规示：WBC 4.08109 /L RBC 3.751012/L HGB 101 g/L NEU % 81.60 % LYM% 15 %白虎桂枝汤 宣痹汤患者文某，女，37岁。农民，北京顺义潮白村，2009年11月18日入院。患者5年前产后出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双足跖趾关节疼痛，伴肿胀，就诊于贵阳医学院附属医院，诊为“类风湿关节炎”，予扶他林及中成药治疗，效不显，后患者于私人诊所自服“

3、关节丸”胶囊1年，服药期间，疼痛缓解明显，2年前双足关节渐腓侧偏斜，1年前出现右髋关节疼痛，活动不利，10天前至积水潭医院就诊，诊断为类风湿关节炎，予甲氨喋呤10mg qw、爱诺华10mg qd及迪克，为求系统诊治来我院就诊并收入院。刻下症见双腕关节、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、右肘关节、右髋关节疼痛，伴肿，关节喜暖怕冷，遇寒及阴雨天症状加重，腰痛，晨僵，时间0.5-1小时，畏寒怕风，无下颌关节及胸锁关节疼痛，无皮下结节及皮疹，无恶寒发热，口干，反复口腔溃疡，无雷诺现象，无胸痛咳嗽，无咳痰咯血，无脱发及光过敏，食纳可，夜寐安，二便调。否认肝炎结核等传染病史。否认糖尿病肾病等慢性病史。

4、否认消化道溃疡史。否认输血史。否认牛皮癬。对磺胺药过敏，否认食物过敏史。体格检查：T 36.5 P84次/分 R20次/分 BP110/60mmHg 神清语利，发育正常，营养中等，正力体型，对答切题，跛行，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射存在对称。耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢

5、轻度指凹性不肿。舌质红，苔薄黄，脉细。专科情况：双腕关节肿，皮温正常，右手掌指关节（）肿大，压痛（+），右肘关节压痛（+）肿，右髋关节外展外旋受限。辅助检查：（2009-10-27）双膝关节X片示关节面光滑清晰，间隙正常，周围软组织无肿胀，未见异常。（2009-11-16）ESR39mm/h，IgG1330mg/dl（723-1685），IgA359mg/dl（69-382），IgM383mg/dl（63-277），C3143mg/dl（85-193），C441.9mg/dl（12-36），RF149IU/ml（0-30），CRP9.77mg/dl（0-0.8），肝肾功示正常，血常规示WBC9

6、.00109/L、RBC4.351012/L、HB127g/L、HCT0.376、NEUT%83.5%、NEUT7.5109/L、PLT218109/L。独活寄生汤患者王某某，男，31岁，工人，2009年11月13日入院。.于15年前无明显诱因出现左膝及腰骶部疼痛，自服消炎镇痛药（具体不详）后症状缓解，后双膝，双髋，腰骶部反复疼痛，伴有晨僵，并时有颈部僵硬感。于01年于当地医院住院2月，予芬必得1 po tid消炎止痛；甲氨喋呤调节免疫（具体用量不详）；并配合输液治疗（具体不详），症状缓解出院。出院后未系统治疗，自行间断服用芬必得及强的松1个月。05年5月至北京北亚医院查ESR:46mm/h，

7、HLA-B27（+），骨盆平片示：骶髂关节间隙模糊不清，部分关节融合；腰椎正侧位示：AS中晚期改变，诊为“AS”。4天前患者骶髂关节、右髋、右腹股沟疼痛加重，晨僵明显，约20分钟，活动后减轻，休息后加重。右髋及右膝活动受限。为求系统中医治疗至我病区住院治疗。刻下：腰背部、骶部僵硬疼痛，双侧骶髂关节、双侧腹股沟处及右膝疼痛，并伴有活动受限，阴雨天疼痛加重。夜间翻身困难，畏风寒。颈部疼痛不甚，活动受限。无口腔溃疡，无足跟痛，无反复低热盗汗，纳眠可，二便调。否认既往肝炎结核等传染病史，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认手术史。否认“虹膜睫状体炎”病史。否认药物及食物过敏史。T 36.9P85次/分R

8、19次/分 BP135/90mmHg。神清语利，发育正常，营养良好，正力体型，面色正常，表情自然，对答切题，右下肢被动屈曲、外展位，行走困难，由轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，右上肢可见烧伤瘢痕，遍布整个右前臂及右掌心掌背，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光放射对称存在。耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部颜色正常，扁桃体无肿大。颈部僵硬，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及

9、，肝区、脾区、双肾区无叩痛，双下肢不肿。舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉弦。颈椎、腰椎生理曲度消失，右髋关节呈屈曲40。外展10。畸形。双侧骶髂关节处压痛，左侧4字试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，双侧髋关节运动受限，左侧以旋转受限为主，右侧旋转，内收外展，屈伸均明显受限。右膝关节屈曲受限，左膝活动可。骨盆挤压分离试验阳性，枕墙距5.5cm；指地距38cm；胸廓活动度1.5cm。颈椎背伸明显受限，左右旋转45。，左右侧弯20。，腰椎活动各个方向均明显受限。骨盆平片（20009-5-13）示：腰椎正侧位片（20009-11-13）示：AS中晚期改变；血常规（2009-11-13）：WBC7.3109/L

10、，N%66%，L29.6；尿常规（2009-11-13）：RBC01/HP；免疫指标（2009-11-13）：ASO（2+），RF（-），ESR46mm/h；C31.4g/L，C40.4g/L；CRP（+）；HLA-B27（+）；IgA14.3 g/L，IgG2.1 g/L，IgM0.9 g/L。薏苡仁汤患者桂某某，女，54岁，退休，2009年11月13日入院。9年前开始双手近端指间关节、掌指关节肿胀、疼痛，伴晨僵约1小时，渐累及双腕、双足关节，查RF90IU/L，2年前开始双手小关节肿痛加重，双膝关节肿痛，以左侧为甚，予羟氯喹、爱若华、柳氮磺吡啶及关节腔注射得宝松、施沛特治疗，症状改善。1周

11、前开始，各关节肿痛加重，夜间疼痛加重，时有低热，关节局部发热，乏力，怕冷，胃脘不适，纳眠可，小便调，大便偏干。1989年曾患甲状腺功能亢进症，1999年患慢性贫血，颈椎病病史3年，骨质疏松病史3年，否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史。 T 36.0 P78次/分 R 20次/分 BP145/60 mmHg 神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，负力体型，步入病房，查体合作。舌质暗红，苔少，边薄黄腻，脉细滑。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、脾区、双肾区无叩痛。双下

12、肢不肿。颈椎活动度受限，颈椎旁肌压痛（），双手多个近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（），双腕关节肿胀、压痛（），右腕关节活动度受限，背伸30，双侧膝关节轻度肿胀，髌下囊压痛，双侧髌骨研磨试验（+），双膝浮髌征（），双侧足趾压痛，双手握力：左5mmHg，右5mmHg。患者王某某，女，39岁，公务员，2009年11月13日入院。1994年患者无明显诱因出现四肢多关节游走性疼痛，1995年四肢多关节疼痛加重，伴有发热、皮疹，双手指间关节、腕关节肿胀，曾就诊于301医院，经检查诊断为“RA”并收入院治疗，予以环磷酰胺、甲氨喋呤、瑞德，扶他林等药治疗好转出院。出院后因疗效不显自行停用甲氨喋呤、瑞德等药，

13、改用蚂蚁类风湿灵（具体药物组成不详）内服治疗2年余，规律服药期间，病情控制尚可。2006年再次因四肢多关节疼痛加重伴有发热，遂到中日友好医院住院治疗，住院期间予以中药汤剂、帕夫林、来氟米特及强的松（3 po qd）等药物综合治疗后好转出院，出院后常规服用强的松，并逐渐减量，现在强的松服用2po qd。近十余天由于四肢多关节疼痛加重，遂来我院就诊，并收入院治疗。现症见：双手多指间关节、双膝关节肿痛，余四肢关节僵硬不适，时有疼痛，发热，无恶寒，晨僵，持续4小时左右，皮肤瘙痒不适，咽部痰多，口干，周身乏力，无咽痛，无明显怕风怕冷，无雷诺现象，无口腔溃疡，无光过敏现象，脱发不明显，纳尚可，寐欠佳，二便

14、尚调。既往史：1969年曾患有缺铁性贫血，经治疗半年后痊愈；高血压病史2年，最高150/90mmHg，偶尔服用降压药（具体不详）；否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术史。十天前因发热，于当地诊所静点氨苄青霉素后，周身出现皮疹、皮肤瘙痒不适。有血塞通、氨苄青霉素过敏史。T37.6 P80 次/分 R19次/分 BP150/90mmHg 青年女性，神清语利，发育正常，营养中等，面色正常，表情自然，对答切题，自动体位，搀扶入病房，查体合作。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑，尺脉弱。颈胸部、双下肢及臀部散在红色米粒大小皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态适

15、中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在。耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无肿胀。双手诸指间关节呈梭形肿胀，压痛，双侧肘关节伸展稍受限，双膝关节内侧肿胀，浮髌征（），局部皮温偏高，双膝关节屈伸受限，活动度，8001750，双髋关节活动明显受限，右肩关节抬举轻度受限，双足大趾呈外翻畸形，余关节活动自如。双手握力：左60mmHg，右50mmHg。（2009-11-11）RF+CRP+免疫球蛋白：RF 4.5 IU/L CRP128.10mg/L，IgG15.7g/L，余正常；ESR：51mm/h。