溶栓治疗.ppt

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急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗北京朝阳医院心脏中心赵文淑ACS分类稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS溶栓治疗的历史一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗溶栓治疗的历史溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。

溶栓治疗现状在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（冠状动脉介入治疗（PCIPCI）的比例相当）的比例相当国际上多项注册研究显示，虽然国际上多项注册研究显示，虽然PCIPCI治疗近年来增长迅速，但治疗近年来增长迅速，但仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治疗。

而且，新型溶栓药物的研的患者接受溶栓治疗。

而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

溶栓治疗现状在中国进行的在中国进行的COMMITCOMMIT（1999-20051999-2005年）研究显示，未计划行年）研究显示，未计划行PCIPCI、发病、发病2424小时以内的小时以内的STEMISTEMI患者，仅有约半数（患者，仅有约半数（54%54%）患）患者接受了溶栓治疗者接受了溶栓治疗GRACEGRACE（2002-20032002-2003年）研究中大学附属医院登记的年）研究中大学附属医院登记的STEMISTEMI患患者中，溶栓治疗仅占者中，溶栓治疗仅占10%10%，PCIPCI接近接近50%50%，但仍有超过，但仍有超过30%30%患患者没有再灌注治疗者没有再灌注治疗CREATECREATE研究（研究（2001-20042001-2004年）中年）中11.5%11.5%患者接受患者接受PCIPCI治疗治疗,溶栓溶栓治疗治疗52.5%52.5%，未行再灌注治疗占，未行再灌注治疗占37.6%37.6%。

溶栓治疗的患者中绝。

溶栓治疗的患者中绝大多数（大多数（90%90%）应用非选择性溶栓药物）应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原应用组织型纤溶酶原激活剂（激活剂（t-PAt-PA）者仅占）者仅占2.7%2.7%溶栓治疗现状在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。

即使在北京，进行直接即使在北京，进行直接PCIPCI的的STEMISTEMI患者门患者门-球囊扩张球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有时间达到指南要求的比例仅有1919，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。

溶栓治疗现状国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。

应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

溶栓治疗的本质就是溶解纤维蛋白所有的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂,其进入人体后激活纤溶酶原转变成纤溶酶,其降解血栓的主要结构成分-纤维蛋白,产生溶栓作用.溶栓剂第一代溶栓剂（非纤维蛋白选择性）链激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）尿激酶原（单链尿激酶型纤溶酶原激活剂:

saruplase,Pro-UK,single-chainurokinase-typeplasminogenactivaor）第二代溶栓剂阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂;Alteplase,Recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA）.阿尼普酶（茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物;Anistreplase,APSAC）第三代溶栓剂主要采用基因工程改良天然溶栓药物.目前已用于临床的多为t-PA的突变体.特点1.纤维蛋白特异性高2.半衰期长3.弹丸式静脉注射4.对PAI-1敏感性降低瑞替普酶（reteplase,r-PA）替奈普酶（tenecteplase,TNK-tPA）拉诺替普酶（lanoteplase,n-PA）葡激酶（Staphylokinase,SaK）:

为金黄色葡萄球菌产生的一种蛋白质.溶栓药物给药途径冠状动脉内溶栓适用于:

1）在冠状动脉造影过程中产生冠状动脉内血栓;2）准备行PCI治疗但病变复杂不宜行介入的情况下.静脉溶栓方法简便,多种场合易于应用;可以早期治疗,相对费用较低,尤其在基层医院应用广泛.常用溶栓药物给药方法链激酶（streptokinase,SK）:

非特异性纤溶酶原激活剂：

常用的有链激酶和尿激酶。

链激酶进入机体后与纤溶酶原按11的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，150万U在60分钟内静脉内滴入;或150万U在30分钟内滴完.链激酶是异种蛋白,所以具有抗原性.可有过敏反应发生:

皮疹,发热伴寒战,背部或腹部疼痛,低血压,恶心呕吐等.尿激酶（UROKINASE,UK）是我国普遍使用的一种溶栓剂.尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。

无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜。

用法:

1）150万U在30分钟内静滴完毕;2）150万U1次10min内静脉推注,继而150万U在1小时内静滴完毕.尿激酶原（saruplase,Pro-UK）多采用1次静脉推注20mg,继而在60min内静滴60mg,总量80mg,随后用肝素.阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激剂;ALTEPLASE,RT-PA）.国外推荐:

先静注50mg,30min后再静注50mg.我国TUCC试验:

（采用半量rt-PA50mg）先静注8mg,继而90min静滴42mg,也获得了较好的溶栓效果.阿替普酶特异性纤溶酶原激活剂：

临床最常用的为人重临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA，阿替普酶），阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、，系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、半衰期易操作、半衰期4455分钟、分钟、2020分钟体内残留少分钟体内残留少于于1010，安全性高，安全性高可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤对全身性纤溶活性影响较小，安全性高溶活性影响较小，安全性高。

其半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性阿替普酶GUSTO-I研究资料提示，rt-PA开通冠状动脉优于链激酶目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。

其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。

已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。

不同溶栓药物特征的比较见表1。

GUSTO研究显示，t-PA加速给药组与链激酶比较，死亡率降低%。

而t-PA的衍生物，如r-PA、TNK-tPA与t-PA比较疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。

阿尼普酶（ANISTREPLASE,APSAC）因半衰期长达120min,只要一次经5min左右静注30mg即可,无需静脉滴注维持.有类似SK的副作用.瑞替普酶（reteplase,r-PA）先静脉推注肝素5000U,然后2min内静注1000万U,间隔30min再静注1000万U.第一次静推肝素后1h开始静脉滴注肝素,将APTT值维持在正常值的1.52倍,持续2448h.替奈普酶（TENECTEPLASE,TNK-TPA）一次30mg50mg（依体重而定,0.5mg/Kg）在510s内静脉注射.拉诺替普酶（lanoteplase,n-PA）单剂静脉注射给药,推荐剂量为一次静脉注射12万U/Kg.葡激酶（STAPHYLOKINASE,SAK）:

目前临床所用的是重组葡激酶（r-SaK）根据STAR试验结果:

1）推荐剂量10mg20mg在30min内静滴完毕.2）也可采用15mg在5min内静脉注入,30min后再重复5min内静脉注入15mg.我国重组葡激酶II期临床试验采用30min内静脉滴注10mg,开通率与15mg相同且出血并发症减少.不同溶栓药物主要特点的比较体重90kg，最大剂量为50mg。

溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率（%）#TIMI3级血流（%）尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶3060分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟100mg是无轻度8054瑞替普酶10MU2,每次2分钟是无中度6060替奈普酶3050mg根据体重*是无极小7563优先溶栓治疗的适应症（条件）就诊早（发病90min）.无PCI条件,若转运至有条件行PCI的医院需要时间60min.溶栓应该在病人到急诊室30min内开始实施即:

door-to-needletime180mmHg或DBP110mmHg）;3个月的缺血性脑卒中病史、痴呆、或者持续20min的心肺复苏,或者3周内的大手术;近期（24周）有肠道出血史;近10天内穿刺过不能压迫止血的血管,尤其是动脉如锁骨下动脉;相对禁忌证曾经用过SK/APSAC（5天前）或者对这些药物有过敏史;妊娠活动性消化性溃疡目前正应用抗凝剂:

INR水平越高,出血风险越大.溶栓的辅助治疗应用溶栓药物暴露斑快破裂处及受损内膜促使血小板活化、聚集形成血栓;溶栓药物具有促血凝作用凝血酶再形成形成血栓血栓溶解凝血酶释放形成血栓.所以溶栓治疗要辅助抗血小板及抗凝治疗,对增强溶栓及预防早期再闭塞有着重要作用.抗血小板阿司匹林:

首次剂量300mg,嚼服,之后每天给予75150mg.对阿司匹林过敏或有严重胃肠道出血患者可用氯吡格雷代替.氯吡格雷:

心肌梗死溶栓治疗（CLARITY-TIMI28）试验和COMMIT/CCS-2试验表明:

阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/日,30天）可使心血管风险进一步降低.抗血小板治疗糖蛋白糖蛋白b/b/aa抑制剂抑制剂：

糖蛋白b/a抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。

阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对下列患者可能预防再梗死以及STEMI的其他并发症：

前壁心肌梗死、年龄70Kg的患者,最大剂量静脉推注4000U,然后1000U/h维持静脉滴注48h.将APTT值维持在5070s之间或正常值的1.52倍.低分子肝素（LMWH）有关溶栓治疗辅以LMWH与普通肝素对比的多项试验,两组临床终点的发生率无显著差异.有肾功能不全的患者,要慎用LMWHLMWH的优点是:

应用简单,不需监测.直接凝血酶抑制剂比伐卢定:

目前推荐在有”肝素诱导的血小板减少症”的患者中,比伐卢定可替代肝素作为溶栓的辅助用药.用法和剂量参照HERO2方案:

静脉推注比伐卢定0.25mg/Kg后,再0.5