医师执业注册申请审核表新版word文档良心出品Word下载.docx

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11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构

名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师

资格的时间

获得执业医师

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

考核和培训

机构或组织

的意见（包

括培训时间

及考核结果

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

上级主管

部门审批

表4

卫生行政

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师执业聘用书

性别

近期二寸

免冠正面

半身彩色

照片

毕业学校

毕业年月

地址

联系电话

身份证

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

聘用单位名称

执业范围

聘用单位地址

任职经历

聘用单位意见

医师（助理）拟来我院（其它机构：

）应聘

工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘用在科，执业范围为：

专业，聘用年。

法人代表：

（公章）

备注

医师执业注册健康体检表

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体验

医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅

助

检

查

结

果

胸透

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

结果：

（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

填报日期：

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名：

附件1

粘贴各类有效证件

依照《中华人民共和国

执业医师法》及有关规定，经

国家医师资格考试，成绩合

格，取得执业医师资格，特发

此证。

贴身份证复印件

贴毕业证复印件