1、11、本表一式三份,一份存注册卫生行政部门,一份存聘用机构,一份存个人档案。12、如填写内容较多,可另加附页。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果 印 章负责人:执业机构意 见级别:类别:拟聘用科目:上级主管部门
2、审批表4卫生行政执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 聘用的科目:医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注 医 师 执 业 聘 用 书性别近期二寸免冠正面半身彩色照 片毕业学校毕业年月地 址联系电话身 份 证医师资格证书编码医师级别(执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生)聘用单位名称执业范围聘用单位地址任职经历聘用单位意见 医师(助理)拟来我院(其它机构: )应聘工作,我院对持有的医师资格证进行了审查,经考核合格,拟聘用在 科,执业范围为: 专业,聘用 年。 法人代表: (公章)备注 医师执业注册健康体检表出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体验医院公章
3、)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽口腔粘 膜牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外身 高厘米体 重千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器辅助检查结果胸 透医师签名:心电图肝功能检验师签名:乙肝两对半血常规血型尿常规体结果:(请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果) 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 填报日期:执业机构意见 执业机构盖章负责人签名:附件1粘贴各类有效证件依照中华人民共和国执业医师法及有关规定,经国家医师资格考试,成绩合格,取得执业医师资格,特发此证。贴身份证复印件贴毕业证复印件