不典型肺栓塞的临床表现及救治Word文档下载推荐.docx
《不典型肺栓塞的临床表现及救治Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不典型肺栓塞的临床表现及救治Word文档下载推荐.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
肺炎217例，占12.9%；
胸膜炎114例，占6.8%，肺部感染58例，占3.5%；
首诊肺栓塞49例，占2.9%；
慢支48例，占2.9%；
哮喘37例，占2.0%；
肺癌33例，占1.9%；
COPD32例，占1.9%；
肺心病28例，占1.7%；
肺结核20例，占1.2%；
胸腔积液18例，占1.1%；
支扩18例，占1.1%；
肺气肿10例，占0.6%；
ARDS9例，占0.5%；
肺部其他疾病8例,占0.5%；
肺内占位8例,占0.5%；
肺脓疡7例,占0.4%；
呼吸衰竭5例,占0.3%；
呼吸道感染2例；
气胸1例；
支气管周围炎1例；
肺水肿1例；
肺不张1例；
共计23种疾病，727例。
3、神经系统疾病：
脑血管意外15例；
TIA短暂的脑缺血6例；
癔病2例；
脑动脉硬化2例；
癫痫1例；
神经官能症1例，共计6种，27例。
4、外科系统疾病，下肢静脉炎、血栓性静脉炎31例；
骨折6例；
胆囊炎3例；
颈椎病2例；
外伤肺部感染1例；
一共5种，43例。
5、其它，胸痛待查12例；
休克10例；
糖尿病4例；
猝死4例；
肾病综合征2例；
妊高症心衰2例；
败血症1例；
尿毒症1例；
术后虚弱1例；
颈源性晕厥1例；
甲亢、血液病、气功偏差、肺出血-肾炎综合征各1例；
其他疾病11例；
诊断不清34例，一共16种，87例次。
综上所述，误诊诊断共计73种疾病，其中前十二位误诊疾病依次为：
冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原发性肺动脉高压、肺癌、COPD和肺心病。
三、误诊分析
（一）本节提要
因误诊疾病种类较多，本节挑选临床较为常见且有鉴别价值的几种疾病。
（二）冠心病
1、文献一：
北京宣武医院总结02年到12年10年间肺栓塞132例。
误诊为冠心病的22例，占16.7%，误诊肺部疾病的11例，占8.3%。
误诊为冠心病（ACS）
主要有三个原因：
a、胸闷或胸疼；
b、心电图示心肌缺血改变（V1－V4T波倒置或者V1－V6ST段压低、V1－V4ST段抬高）；
c、心肌损伤的标志物升高。
本文献病例按3项当中至少有2项同时存在作为诊断标准，提示ACS的患者达70例，占53%。
这对于分析PE被误诊为冠心病很有意义。
心电图改变特点：
a、其中V1-V4T波倒置的是85例，占64.5%；
b、V1-V6ST段降低的14例，占10.6%；
c、V1-V4ST段抬高的1例，占0.8%；
S1Q3T3有58例，占43.9%；
完全或不完全RBBB有16例，占12.1%；
房颤4例，3.0%。
心肌损伤标志物升高（cTnT＞0.05μg/L，cTnI＞0.02μg/L）：
有21例，占15.9%；
所以仔细分析134例患者发现：
a、胸痛+心电图改变+心肌酶升高，三项都具备的13例，占9.8%；
b、胸痛+心肌酶升高4例，占3.0%；
c、胸痛+心电图缺血性改变的49例，占37.1%；
d、心肌酶升高+心电图缺血性改变的4例，占3.0%；
e、单项升高的，单项阳性的有52例，占39.4%；
f、无上述3项表现者的12例，占9.1%；
共计134例。
为什么肺栓塞容易误诊为急性冠脉综合征？
因为胸痛、心电图改变、心肌酶升高这三项都可能同时存在，所以容易造成误诊。
结论：
肺栓塞若存在如下三项：
缺血性胸痛、缺血性心电图改变、心肌酶升高，就容易误诊成ACS。
2、文献二：
北京安贞医院总结1999年2月至2005年10月，共计5年8个月中收治的肺栓塞576例，误诊为冠脉综合征的有66例，占11.46%，而宣武医院只占16.7%，可能是安贞医院病例数比较多，经验也相对较多，所以误诊率比宣武医院低一些，但是数据大体上还是一致的。
（1）、（急/门诊）诊疗经过：
a、年龄37～74岁；
b、症状类似，有胸闷、呼吸困难，部分患者有胸痛、晕厥等；
c、心电图出现酷似冠心病的表现：
V1～V3出现,甚至V1～V4出现不同程度的T波倒置，Ⅲ导联出现Q波或T波倒置，少数出现下壁导联ST段抬高；
d、cTnl升高，甚至心肌酶（CKMB）升高。
符合以上几点标准被诊断为急性冠状动脉综合征的，有49例收入心内科病房，17例收入监护室。
对比安贞医院与宣武医院数据发现：
安贞医院诊断依据为：
年龄，症状，心电图，心肌酶；
宣武医院诊断依据为：
胸痛，心电图，心肌酶。
（2）、入院后诊疗经过：
a、详细询问病史和其症状；
b、仔细的体格检查：
发现P2>
A2，有些患者伴有颈静脉充盈、怒张，下肢这个肿胀；
这个三个体征是很重要，P2>
A2体征大家一般都不会注意，以后一定要尽量鉴定；
c、血气：
不能解释的低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉氧分压差增大；
d、D-二聚体升高；
e、结合超声心动图提示右心室功能障碍及胸片异常，高度怀疑肺栓塞的诊断；
f、通过放射性核素肺扫描及螺旋CT、磁共振、肺动脉造影检查；
完善以上住院检查及诊断后才能最终明确诊断。
而其中有36例行冠状动脉造影正常后才考虑到肺栓塞的诊断。
3、误诊原因：
根据以上对安贞和宣武医院PE误诊为ACS的两篇文献，将误诊原因归纳为：
（1）症状类似：
最常见的症状有胸闷、呼吸困难，发生率约73%；
其次是胸痛，约占66%。
很多教科书上都写肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛，宣武医院的研究认为是缺血性胸痛，因为肺栓塞以后，由肺静脉回心血量减少了，冠脉供血不足导致；
常见的体征为呼吸急促和心动过速，但以上两点均无特异性，冠心病患者也可出现这些症状和体征。
（2）心电图（最主要的误诊原因）：
病理生理学：
肺栓塞患者由于栓子堵塞，致肺动脉压突然升高，使右心室后负荷急剧增加，继而出现右心室功能不全。
心电图可出现右心室负荷过重的表现。
表现为：
a、新发的S1Q3T3图形；
b、完全或不完全右束支传导阻滞；
c、V1～V3导联T波倒置；
d、心电图V1～V3或者V4导联T波倒置，这一项在总共66例的研究中有6l例出现，占92.4%；
e、呈前壁心外膜下缺血的图形；
f、倒置的T波对称、深度不等；
g、大面积或次大面积肺栓塞；
h、前壁T波倒置与肺栓塞严重性显著相关；
i、出现前壁T波倒置提示大面积肺栓塞。
（3）肌钙蛋白及心肌酶升高：
由于右心室压力负荷增加导致室壁张力及需氧量增加，冠脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血。
肌钙蛋白为微小心肌细胞损伤时敏感性与特异性较高的标记物，血液中的肌钙蛋白升高，提示肺栓塞患者存在微量的心肌损伤，其主要原因是右心室压力负荷增加导致的心肌缺血。
在66例病历里面CTnI升高的有38例，占57．6%，均为大面积及次大面积肺栓塞；
38例里面34例轻度升高（0.06-9.7ng/ml，平均2.79±
2.58ng/ml）；
4例显著升高（17.2-33.0ng/ml，平均26.4ng/ml），同时病人CK为：
498-1980u/L，平均942u/L（正常：
24-195u/L）；
CK-MB为21-89u/L，平均48u/L（0-10u/L）。
患者CTnI升高，心肌酶也升高，所以很容易被误诊为急性冠脉综合征。
4、避免误诊策略：
（1）重视危险因素：
创伤／骨折、外科手术、长期卧床、旅行、静脉曲张、肿瘤、中心静脉插管等；
（2）症状：
劳累性胸痛/劳累性呼吸困难；
（3）体征：
P2>
A2；
下肢浮肿；
（4）血气、D-二聚体；
（5）及早做超声心动图；
（6）通气-灌注扫描；
87%-95%；
本组50%
（7）无法鉴别时，先冠脉造影，再肺动脉造影。
5、66例肺栓塞误诊为冠心病的疾病统计情况：
误诊疾病
大面积
次大面积
小面积
小计
前壁心梗
下壁心梗
4
3
1
非ST段抬高/非Q波心梗
13
10
23
不稳定心绞痛
32
7
39
合计
17
42
66
（三）肺炎
报道北京宣武医院2002年至2012年间132例当中一共11例误诊为肺病占8.3%。
误诊为肺部疾病，主要有三个原因：
a、呼吸困难；
b、发热；
c、咳嗽。
同理：
3项当中有2项同时存在的，提示肺部疾病的患者达42例，占31.8%。
所以当PE有发烧、咳嗽、呼吸困难再加上胸片提示肺部有阴影等症状和体征时，临床上PE与肺炎是很难鉴别的。
临床表现提示容易被误诊为肺病的有42例，占132例总数的31.8%；
呼吸困难+发热+咳嗽的11例占8.3%；
呼吸困难+发热的6例占4.5%；
呼吸困难和咳嗽的24例占18.2%；
发热+咳嗽的1例占0.8%；
单独存在的，单独的有81例占61.4%；
无上述3项表现的有11例占8.3%，这里经笔者计算一共是134例，文献报道的可能有一点误差。
报道青岛市立医院8例肺栓塞误诊肺炎原因。
（1）临床表现不典型症状：
a、咳嗽、胸痛、发热；
b、胸片：
片状阴影或肺纹理增重；
c、年龄：
年轻病人更易误诊（8例中有5例是年轻人，在年龄在23岁～34岁之间）。
（2）易感因素认识不足：
a、肥胖（超过标准体重20%）+长期静坐是深部静脉血栓形成的重要危险因素（本组有7例长时间静坐在电脑前或玩牌；
超重5例）。
b、入院时有2例有下肢水肿，治疗过程中有3例双下肢水肿（这个治疗过程指按照肺炎治疗的过程），抗感染治疗效果无效方考虑到PE的可能。
（四）肺部感染跟胸腔积液
文献：
中山大学第一附属医院急诊科系报道28例肺栓塞误诊肺部感染及胸腔积液原因。
1、症状不典型：
发热、咳嗽的4例或发热、咳嗽、气短的6例。
2、未重视易感因素：
有骨折、外科手术、外伤、手术、房颤、长期卧床和癌症病史的占64.3%。
3、警惕性差：
有6例下肢水肿；
2例肺癌胸片里面有右下肺动脉增粗；
2例深静脉血栓（DVT）溶栓以后出现胸痛、气短，胸片示双侧肺部感染，仅给抗感染治疗，而实际上溶栓以后胸痛、气短、胸片有肺部感染，这就已经提示临床医师该患者很可能有肺栓塞。
4、基层医院检查手段有限：
无CT检查；
有肺部阴影时只能抗生素升级。
（五）慢性心衰合并慢性肺栓塞
福建安溪县医院心内科报道19例肺栓塞误诊为慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。
1、诊断：
病人初均仅诊断为慢性心衰，经吸氧、强心、利尿治疗后效果不佳，其中14例完善相关检查，结合心电图、超声心动图、胸部增强CT检查确诊为慢性心衰并肺栓塞；
5例转上级医院行放射性核素肺灌注确诊慢性心衰并慢性肺栓塞。
漏诊时间为5-30天不等。
2、治疗结果：
经抗凝治疗，12例显著好转，无明显的气喘，4例好转，3例无效。
3、经验教训：
（1）两病（慢性心力衰竭和肺栓塞）很多症状、体征类似应特殊注意；
（2）临床可用于鉴别的症状、体征和检查：
下肢不对称型的水肿2例；
D-二聚体；
S1Q3T3；
（3）另外治疗无效：
做增强CT或通气-灌注扫描。
（六）慢性心衰合并急性肺栓塞
四川省内江市第二人民医院心内科阳远舟、叶明华发表的《慢性心衰患者肺栓塞的早期诊断和处理》。
该文献报道了93年1月至08年12月，15年间共收治成人慢性心衰患2025例，有4例患者被诊断为肺栓塞（急性），其中3例死亡，1例抢救成功。
肺栓塞总的发生率为0.19%，2025例里面4例。
具体病例如下：
例一，男65岁。
反复头昏15年，活动后气短4年入院。
住院第11天晨起小便后感到心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。
第11天晨起小便后突然心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。
心电图有S1Q3T3，D-二聚体1650ng/ml。
CT：
右肺动脉主干增宽，呈“轨道征”。
确诊肺栓塞，经尿激酶溶栓治愈。
例二，女，68岁，因“气短20年，下肢浮肿15年，加重伴咳嗽1天”入院。
以扩张型心肌病多次入院。
查体：
烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀。
BP70／48mmHg，右小腿直径大于左小腿。
心电图：
快室率心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚。
血气分析：
PCO2：
23mmHg，PO2：
68mmHg（都降低）。
D-二聚体1820ng/ml。
考虑：
急性肺栓塞。
抢救10min后，呼吸心跳停止。
例三，男，48岁，因“活动后气短1年，双下肢浮肿3月，加重7天”入院。
诊断：
扩张型心肌病，左房室增大，窦性心律，心功能Ⅳ级。
经强心、扩冠、利尿后，心衰症状缓解。
住院第5天，晨起大便后突然剧烈咳嗽，晕倒。
BP0／0mmHg，R30次／min，HR130bpm。
ECG：
窦性心动过速，频发房性早搏，肢导联低电压，左房室肥大，S1Q3T3。
抢救15min呼吸心跳骤停，考虑大面积肺栓塞。
例四，男，63岁，因“反复胸痛2年，活动后气短伴下肢浮肿8月，加重10天”入院。
冠心病，陈旧下壁心肌梗死，缺血性心肌病，慢性心力衰竭，心功能IV级。
入院第8天罹患脑梗塞。
第10天突发右侧胸痛伴咳嗽、呼吸困难、心慌。
血压80／50mmHg。
不完全右束支传导阻滞。
血气:
PaCO2：
28.5mmHg，Pa02：
76mmHg。
D-二聚体1200ng／ml。
经溶栓抢救无效，25分钟后心脏骤停。
小结，总结以上4例病例，本文讲者提出“组合诊断法”，组合诊断法就是指不依靠单一指标，要多考虑多个指标，进行综合诊断分析。
第一例住院第11天发生突然的病情改变；
第三例是住院第五天突然发生的；
第四例也是住院第十天突然发生的；
其中两例是晨起上厕所突然发生的；
四例中发生低血压；
有下肢小腿直径增大的；
第一例、第三例、第四例都有心电图异常；
心电图有S1Q3T3；
第二例、第四例低氧血症、低碳血症；
有三例D-二聚体明显升高：
第一例1650ng/ml、第二例1820ng/ml、第四例1200ng/ml。
如果采用组合的诊断疗法，比如第二例血压低的，再结合小腿肿胀，或者再结合D-二聚体，就可以考虑肺栓塞；
第三例血压是0/0，看到心电图也是S1Q3T3，就可以判断是肺栓塞。
所以一定要组合诊断，光单独凭一个指标，鉴别诊断比较困难，需结合另外几个指标，就能够明确肺栓塞的诊断。
（七）心电图的临床意义
心电图是我们临床最常用的工具，现对相关的心电图做专门的总结见表：
心电图
35例（%）
85例（98%阳性）
S1Q3T3
21（60.00）
32.9%
S1（>
0.1mV）
29（82.86）
55.3%
Q3
60.0%
T3
31（88.57）
34.7%
V1-2T波倒置
13（37.14）
V1-3T波倒置
18（51.43）
42.4%
V1-4T波倒置
12（34.29）
本表列出的数据出自2篇文献，一篇是35例的总结，一篇是85例的总结，85例的总结是北京大学人民医院心内科报道的。
1、1Q3T3阳性：
在35例研究中有21例阳性，占60%；
北大人民医院占32.9%；
2、S1（>
0.1mV）的：
35例里面有29例，占82.86%，北大人民医院是55.3%；
3、Q3：
我们医院统计的占60%；
4、T3：
在35例中总结里面它认为有31例有T3倒置，占88.57%；
北大人民医院占34.7%；
5、V1-2T波倒置13例37.14%；
6、V1-3T波倒置18例51.43%，北大人民医院42.4%；
7、V1-4T波倒置12例34.29%；
8、RBBB：
北大人民医院85例中占25.9%；
9、ST下降：
10、肺型P波：
北大人民医院85例中占5.9%。
在另外一篇有23例总结的文章中：
S1Q3T3的有9例；
S1Q3和V1-3T波倒置的1例；
S1T3的6例；
Q3T3的1例；
T3的1例，正常的5例。
所以35例总结里面T3它的阳性百分之八十几，但23例里面只有一例，所以这个给我们启示是，我们只知道S1Q3T3这三个因素组合是阳性才有意义。
（八）总结
如何诊断肺栓塞？
1、易感因素：
重视易感因素，问病史一定要重视易感因素；
2、症状：
症状本身特点，比如突然性，肺栓塞是突然性呼吸困难、胸痛，没有观察很细是很难鉴别的，希望大家可以观察细一点；
另外较特殊的症状，比如晕厥，休克。
3、体征：
发绀、P2>
A2、下肢浮肿。
4、D-二聚体：
升高有意义，正常不能完全排除；
5、心电图：
S1Q3T3及其组合，还有其他异常；
6、超声心动图：
超声心动图可以有肺动脉高压；
右心室扩张，一旦有肺动脉高压说明肺血管的堵塞超过了50%；
7、治疗效果：
对肺部感染，心力衰竭的治疗效果较差；
把比较有特征性项目组合，是诊断肺栓塞的途径。
升级会员 