不典型肺栓塞的临床表现及救治Word文档下载推荐.docx

1、肺炎 217 例，占 12.9% ；胸膜炎 114 例，占 6.8% ，肺部感染 58 例，占 3.5% ；首诊肺栓塞 49 例，占 2.9% ；慢支 48 例，占 2.9% ；哮喘 37 例，占 2.0% ；肺癌 33 例，占 1.9% ； COPD 32 例，占 1.9% ；肺心病 28 例，占 1.7% ；肺结核 20 例，占 1.2% ；胸腔积液 18 例，占 1.1% ；支扩 18 例，占 1.1% ；肺气肿 10 例，占 0.6% ； ARDS 9 例，占 0.5% ；肺部其他疾病 8 例 , 占 0.5% ；肺内占位 8 例 , 占 0.5% ；肺脓疡 7 例 , 占 0.4%

2、；呼吸衰竭 5 例 , 占 0.3% ；呼吸道感染 2 例；气胸 1 例；支气管周围炎 1 例；肺水肿 1 例；肺不张 1 例；共计 23 种疾病， 727 例。3 、神经系统疾病：脑血管意外 15 例； TIA 短暂的脑缺血 6 例；癔病 2 例；脑动脉硬化 2 例；癫痫 1 例；神经官能症 1 例，共计 6 种， 27 例。4 、外科系统疾病，下肢静脉炎、血栓性静脉炎 31 例；骨折 6 例；胆囊炎 3 例；颈椎病 2 例；外伤肺部感染 1 例；一共 5 种， 43 例。5 、其它，胸痛待查 12 例；休克 10 例；糖尿病 4 例；猝死 4 例；肾病综合征 2 例；妊高症心衰 2 例；败

3、血症 1 例；尿毒症 1 例；术后虚弱 1 例；颈源性晕厥 1 例；甲亢、血液病、气功偏差、肺出血 - 肾炎综合征各 1 例；其他疾病 11 例；诊断不清 34 例，一共 16 种， 87 例次。综上所述，误诊诊断共计 73 种疾病，其中前十二位误诊疾病依次为：冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原发性肺动脉高压、肺癌、 COPD 和肺心病。三、误诊分析 （一）本节提要 因误诊疾病种类较多，本节挑选临床较为常见且有鉴别价值的几种疾病。（二）冠心病 1 、文献一：北京宣武医院总结 02 年到 12 年 10 年间肺栓塞 132 例。误诊为冠心病的 22 例，占 16.7%

4、，误诊肺部疾病的 11 例，占 8.3% 。误诊为冠心病（ ACS ） 主要有三个原因： a 、胸闷或胸疼； b 、心电图示心肌缺血改变（ V1 V4 T 波倒置或者 V1 V6 ST 段压低、 V1 V4 ST 段抬高）； c 、心肌损伤的标志物升高。本文献病例按 3 项当中至少有 2 项同时存在作为诊断标准，提示 ACS 的患者达 70 例，占 53% 。这对于分析 PE 被误诊为冠心病很有意义。心电图改变特点： a 、其中 V1- V4 T 波倒置的是 85 例，占 64.5% ； b 、 V1-V6 ST 段降低的 14 例，占 10.6% ； c 、 V1-V4 ST 段抬高的 1

5、例，占 0.8% ； S1Q3T3 有 58 例，占 43.9% ；完全或不完全 RBBB 有 16 例，占 12.1% ；房颤 4 例， 3.0% 。心肌损伤标志物升高（ cTnT 0.05 g/L ， cTnI 0.02 g/L ）：有 21 例，占 15.9% ；所以仔细分析 134 例患者发现： a 、胸痛 + 心电图改变 + 心肌酶升高，三项都具备的 13 例，占 9.8% ； b 、胸痛 + 心肌酶升高 4 例，占 3.0% ； c 、胸痛 + 心电图缺血性改变的 49 例，占 37.1% ； d 、心肌酶升高 + 心电图缺血性改变的 4 例，占 3.0% ； e 、单项升高的，单

6、项阳性的有 52 例，占 39.4% ； f 、无上述 3 项表现者的 12 例，占 9.1% ；共计 134 例。为什么肺栓塞容易误诊为急性冠脉综合征？因为胸痛、心电图改变、心肌酶升高这三项都可能同时存在，所以容易造成误诊。结论：肺栓塞若存在如下三项：缺血性胸痛、缺血性心电图改变、心肌酶升高，就容易误诊成 ACS 。2 、文献二：北京安贞医院总结 1999 年 2 月至 2005 年 10 月，共计 5 年 8 个月中收治的肺栓塞 576 例，误诊为冠脉综合征的有 66 例，占 11.46% ，而宣武医院只占 16.7% ，可能是安贞医院病例数比较多，经验也相对较多，所以误诊率比宣武医院低一

7、些，但是数据大体上还是一致的。（ 1 ）、（急 / 门诊）诊疗经过：a 、年龄 37 74 岁；b 、症状类似，有胸闷、呼吸困难，部分患者有胸痛、晕厥等；c 、心电图出现酷似冠心病的表现： V1 V3 出现 , 甚至 V1 V4 出现不同程度的 T 波倒置，导联出现 Q 波或 T 波倒置，少数出现下壁导联 ST 段抬高；d 、 cTnl 升高，甚至心肌酶（ CKMB ）升高。符合以上几点标准被诊断为急性冠状动脉综合征的，有 49 例收入心内科病房， 17 例收入监护室。对比安贞医院与宣武医院数据发现：安贞医院诊断依据为：年龄，症状，心电图，心肌酶；宣武医院诊断依据为：胸痛，心电图，心肌酶。（

8、2 ）、入院后诊疗经过：a 、详细询问病史和其症状；b 、仔细的体格检查：发现 P2A2 ，有些患者伴有颈静脉充盈、怒张，下肢这个肿胀；这个三个体征是很重要， P2A2 体征大家一般都不会注意，以后一定要尽量鉴定；c 、血气：不能解释的低氧血症、低碳酸血症及肺泡 - 动脉氧分压差增大；d 、 D- 二聚体升高；e 、结合超声心动图提示右心室功能障碍及胸片异常，高度怀疑肺栓塞的诊断；f 、通过放射性核素肺扫描及螺旋 CT 、磁共振、肺动脉造影检查；完善以上住院检查及诊断后才能最终明确诊断。而其中有 36 例行冠状动脉造影正常后才考虑到肺栓塞的诊断。3 、误诊原因：根据以上对安贞和宣武医院 PE

9、误诊为 ACS 的两篇文献，将误诊原因归纳为：（ 1 ）症状类似：最常见的症状有胸闷、呼吸困难，发生率约 73 %；其次是胸痛，约占 66 %。很多教科书上都写肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛，宣武医院的研究认为是缺血性胸痛，因为肺栓塞以后，由肺静脉回心血量减少了，冠脉供血不足导致；常见的体征为呼吸急促和心动过速，但以上两点均无特异性，冠心病患者也可出现这些症状和体征。（ 2 ）心电图（最主要的误诊原因）：病理生理学：肺栓塞患者由于栓子堵塞，致肺动脉压突然升高，使右心室后负荷急剧增加，继而出现右心室功能不全。心电图可出现右心室负荷过重的表现。表现为： a 、新发的 S1Q3T3 图形； b 、完全或不

10、完全右束支传导阻滞； c 、 V1 V3 导联 T 波倒置； d 、心电图 V1 V3 或者 V4 导联 T 波倒置，这一项在总共 66 例的研究中有 6l 例出现，占 92.4 %； e 、呈前壁心外膜下缺血的图形； f 、倒置的 T 波对称、深度不等； g 、大面积或次大面积肺栓塞； h 、前壁 T 波倒置与肺栓塞严重性显著相关； i 、出现前壁 T 波倒置提示大面积肺栓塞。（ 3 ）肌钙蛋白及心肌酶升高：由于右心室压力负荷增加导致室壁张力及需氧量增加，冠脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血。肌钙蛋白为微小心肌细胞损伤时敏感性与特异性较高的标记物，血液中的肌钙蛋白升高，提示肺

11、栓塞患者存在微量的心肌损伤，其主要原因是右心室压力负荷增加导致的心肌缺血。在 66 例病历里面 CTnI 升高的有 38 例，占 57 6 %，均为大面积及次大面积肺栓塞； 38 例里面 34 例轻度升高（ 0.06-9.7ng/ml ，平均 2.79 2.58ng/ml ）； 4 例显著升高 （ 17.2-33.0ng/ml ，平均 26.4ng/ml ），同时病人 CK 为： 498-1980 u/L ，平均 942u/L （正常： 24-195u/L ）； CK-MB 为 21-89u/L ，平均 48u/L （ 0-10u/L ）。患者 CTnI 升高，心肌酶也升高，所以很容易被误诊为

12、急性冠脉综合征。4 、避免误诊策略：（ 1 ）重视危险因素：创伤骨折、外科手术、长期卧床、旅行、静脉曲张、肿瘤、中心静脉插管等；（ 2 ）症状：劳累性胸痛 / 劳累性呼吸困难；（ 3 ）体征： P2A2 ；下肢浮肿；（ 4 ）血气、 D- 二聚体；（ 5 ）及早做超声心动图；（ 6 ）通气 - 灌注扫描； 87%-95% ；本组 50% （ 7 ）无法鉴别时，先冠脉造影，再肺动脉造影。5 、 66 例肺栓塞误诊为冠心病的疾病统计情况：误诊疾病 大面积 次大面积 小面积 小计 前壁心梗 下壁心梗 4 3 1 非 ST 段抬高 / 非 Q 波心梗 13 10 23 不稳定心绞痛 32 7 39 合

13、计 17 42 66 （三）肺炎 报道北京宣武医院 2002 年至 2012 年间 132 例当中一共 11 例误诊为肺病占 8.3% 。误诊为肺部疾病，主要有三个原因： a 、呼吸困难； b 、发热； c 、咳嗽。同理： 3 项当中有 2 项同时存在的，提示肺部疾病的患者达 42 例，占 31.8% 。所以当 PE 有发烧、咳嗽、呼吸困难再加上胸片提示肺部有阴影等症状和体征时，临床上 PE 与肺炎是很难鉴别的。临床表现提示容易被误诊为肺病的有 42 例，占 132 例总数的 31.8% ；呼吸困难 + 发热 + 咳嗽的 11 例占 8.3% ；呼吸困难 + 发热的 6 例占 4.5% ；呼吸

14、困难和咳嗽的 24 例占 18.2% ；发热 + 咳嗽的 1 例占 0.8% ；单独存在的，单独的有 81 例占 61.4% ；无上述 3 项表现的有 11 例占 8.3% ，这里经笔者计算一共是 134 例，文献报道的可能有一点误差。报道青岛市立医院 8 例肺栓塞误诊肺炎原因。（ 1 ）临床表现不典型症状：a 、咳嗽、胸痛、发热；b 、胸片：片状阴影或肺纹理增重；c 、年龄：年轻病人更易误诊（ 8 例中有 5 例是年轻人，在年龄在 23 岁 34 岁之间）。（ 2 ）易感因素认识不足：a 、肥胖（超过标准体重 20% ） + 长期静坐是深部静脉血栓形成的重要危险因素 （ 本组有 7 例长时间

15、静坐在电脑前或玩牌；超重 5 例 ） 。b 、入院时有 2 例有下肢水肿，治疗过程中有 3 例双下肢水肿（这个治疗过程指按照肺炎治疗的过程），抗感染治疗效果无效方考虑到 PE 的可能。（四）肺部感染跟胸腔积液 文献：中山大学第一附属医院急诊科系报道 28 例肺栓塞误诊肺部感染及胸腔积液原因。1 、症状不典型：发热、咳嗽的 4 例或发热、咳嗽、气短的 6 例。2 、未重视易感因素：有骨折、外科手术、外伤、手术、房颤、长期卧床和癌症病史的占 64.3% 。3 、警惕性差：有 6 例下肢水肿； 2 例肺癌胸片里面有右下肺动脉增粗； 2 例深静脉血栓（ DVT ）溶栓以后出现胸痛、气短，胸片示双侧肺部

16、感染，仅给抗感染治疗，而实际上溶栓以后胸痛、气短、胸片有肺部感染，这就已经提示临床医师该患者很可能有肺栓塞。4 、基层医院检查手段有限：无 CT 检查；有肺部阴影时只能抗生素升级。（五）慢性心衰合并慢性肺栓塞 福建安溪县医院心内科报道 19 例肺栓塞误诊为慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。1 、诊断：病人初均仅诊断为慢性心衰，经吸氧、强心、利尿治疗后效果不佳，其中 14 例完善相关检查，结合心电图、超声心动图、胸部增强 CT 检查确诊为慢性心衰并肺栓塞； 5 例转上级医院行放射性核素肺灌注确诊慢性心衰并慢性肺栓塞。漏诊时间为 5-30 天不等。2 、治疗结果：经抗凝治疗， 12 例显著好转，无明

17、显的气喘， 4 例好转， 3 例无效。3 、经验教训：（ 1 ）两病（慢性心力衰竭和肺栓塞）很多症状、体征类似应特殊注意；（ 2 ）临床可用于鉴别的症状、体征和检查：下肢不对称型的水肿 2 例； D- 二聚体； S1Q3T3 ；（ 3 ）另外治疗无效：做增强 CT 或通气 - 灌注扫描。（六）慢性心衰合并急性肺栓塞 四川省内江市第二人民医院心内科阳远舟、叶明华发表的慢性心衰患者肺栓塞的早期诊断和处理。该文献报道了 93 年 1 月至 08 年 12 月， 15 年间共收治成人慢性心衰患 2025 例，有 4 例患者被诊断为肺栓塞（急性），其中 3 例死亡， 1 例抢救成功。肺栓塞总的发生率为

18、0.19 %， 2025 例里面 4 例。具体病例如下：例一，男 65 岁。反复头昏 15 年，活动后气短 4 年入院。住院第 11 天晨起小便后感到心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。第 11 天晨起小便后突然心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。心电图有 S1Q3T3 ， D- 二聚体 1650ng/ml 。 CT ：右肺动脉主干增宽，呈 “ 轨道征 ” 。确诊肺栓塞，经尿激酶溶栓治愈。例二，女， 68 岁，因 “ 气短 20 年，下肢浮肿 15 年，加重伴咳嗽 1 天 ” 入院。以扩张型心肌病多次入院。查体：烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀。 BP 70 48 mmHg ，右小腿直径大于左小腿。心电图

19、：快室率心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚。血气分析： PCO2 ： 23 mmHg ， PO2 ： 68 mmHg （都降低）。 D- 二聚体 1820 ng/ml 。考虑：急性肺栓塞。抢救 10min 后，呼吸心跳停止。例三，男， 48 岁，因 “ 活动后气短 1 年，双下肢浮肿 3 月，加重 7 天 ” 入院。诊断：扩张型心肌病，左房室增大，窦性心律，心功能级。经强心、扩冠、利尿后，心衰症状缓解。住院第 5 天，晨起大便后突然剧烈咳嗽，晕倒。 BP 0 0 mmHg ， R 30 次 min ， HR 130 bpm 。 ECG ：窦性心动过速，频发房性早搏，肢导联低电压，左房室肥

20、大， S1Q3T3 。抢救 15 min 呼吸心跳骤停，考虑大面积肺栓塞。例四，男， 63 岁，因 “ 反复胸痛 2 年，活动后气短伴下肢浮肿 8 月，加重 10 天 ” 入院。冠心病，陈旧下壁心肌梗死，缺血性心肌病，慢性心力衰竭，心功能 IV 级。入院第 8 天罹患脑梗塞。第 10 天突发右侧胸痛伴咳嗽、呼吸困难、心慌。血压 80 50 mmHg 。不完全右束支传导阻滞。血气 : PaCO2 ： 28.5mmHg ， Pa02 ： 76 mmHg 。 D- 二聚体 1200 ng ml 。经溶栓抢救无效， 25 分钟后心脏骤停。小结，总结以上 4 例病例，本文讲者提出“组合诊断法”，组合诊断

21、法就是指不依靠单一指标，要多考虑多个指标，进行综合诊断分析。第一例住院第 11 天发生突然的病情改变；第三例是住院第五天突然发生的；第四例也是住院第十天突然发生的；其中两例是晨起上厕所突然发生的；四例中发生低血压；有下肢小腿直径增大的；第一例、第三例、第四例都有心电图异常；心电图有 S1Q3T3 ；第二例、第四例低氧血症、低碳血症；有三例 D- 二聚体明显升高：第一例 1650ng/ml 、第二例 1820ng/ml 、第四例 1200ng/ml 。如果采用组合的诊断疗法，比如第二例血压低的，再结合小腿肿胀，或者再结合 D- 二聚体，就可以考虑肺栓塞；第三例血压是 0/0 ，看到心电图也是 S

22、1Q3T3 ，就可以判断是肺栓塞。所以一定要组合诊断，光单独凭一个指标，鉴别诊断比较困难，需结合另外几个指标，就能够明确肺栓塞的诊断。（七）心电图的临床意义 心电图是我们临床最常用的工具，现对相关的心电图做专门的总结见表：心电图 35 例（ % ） 85 例（ 98% 阳性） S1Q3T3 21 （ 60.00 ） 32.9% S1（0.1mV） 29 （ 82.86 ） 55.3% Q3 60.0% T3 31 （ 88.57 ） 34.7% V1-2 T 波倒置 13 （ 37.14 ） V1-3 T 波倒置 18 （ 51.43 ） 42.4% V1-4 T 波倒置 12 （ 34.29

23、 ） 本表列出的数据出自 2 篇文献，一篇是 35 例的总结，一篇是 85 例的总结， 85 例的总结是北京大学人民医院心内科报道的。1 、 1Q3T3 阳性：在 35 例研究中有 21 例阳性，占 60% ；北大人民医院占 32.9% ；2 、 S1（0.1mV） 的： 35 例里面有 29 例，占 82.86% ，北大人民医院是 55.3% ；3 、 Q3 ：我们医院统计的占 60% ；4 、 T3 ：在 35 例中总结里面它认为有 31 例有 T3 倒置，占 88.57% ；北大人民医院占 34.7% ；5 、 V1-2 T 波倒置 13 例 37.14% ；6 、 V1-3 T 波倒置

24、 18 例 51.43% ，北大人民医院 42.4% ；7 、 V1-4 T 波倒置 12 例 34.29% ；8 、 RBBB ：北大人民医院 85 例中占 25.9% ；9 、 ST 下降：10 、肺型 P 波：北大人民医院 85 例中占 5.9% 。在另外一篇有 23 例总结的文章中： S1Q3T3 的有 9 例； S1Q3 和 V1-3 T 波倒置的 1 例； S1T3 的 6 例； Q3T3 的 1 例； T3 的 1 例，正常的 5 例。所以 35 例总结里面 T3 它的阳性百分之八十几，但 23 例里面只有一例，所以这个给我们启示是，我们只知道 S1Q3T3 这三个因素组合是阳性才有意义。（八）总结 如何诊断肺栓塞？1 、易感因素：重视易感因素，问病史一定要重视易感因素；2 、症状：症状本身特点，比如突然性，肺栓塞是突然性呼吸困难、胸痛，没有观察很细是很难鉴别的，希望大家可以观察细一点；另外较特殊的症状，比如晕厥，休克。3 、体征：发绀、 P2A2 、下肢浮肿。4 、 D- 二聚体：升高有意义，正常不能完全排除；5 、心电图：S1Q3T3 及其组合，还有其他异常；6 、超声心动图：超声心动图可以有肺动脉高压；右心室扩张，一旦有肺动脉高压说明肺血管的堵塞超过了 50% ；7 、治疗效果：对肺部感染，心力衰竭的治疗效果较差；把比较有特征性项目组合，是诊断肺栓塞的途径。