临床实习手册内容Word格式.docx

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现病史：

患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。

伤后无意识障碍，无二便失禁。

随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。

自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。

既往史□无√有□糖尿病年√高血压7年□冠心病年□脑血管病年□其他

家族史√无□有

过敏史√无□有药物食物其他

嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史35年，孕产史孕2，产2

二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）

1．饮食情况

平时

近2天

食欲

正常

无变化

食量

体重

嗜好

其他

2．饮水情况

量

种类

3．大便情况

次数

1次/天

性状

颜色

4．小便情况

尿管

5．睡眠情况

时间

6~8h

质量

可

药物

无

6．自理情况

独立

协助

依赖

√

7．目前自我感觉很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。

8．精神情绪□稳定√焦虑√紧□恐惧□其他

9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解

（√希望了解□不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规WBC5.62×

10

□血生化PT：

11.4STT：

11.9SAPTT：

26.8SFg：

4.68g/L总胆红素24.3umol/L

肌酐：

98umol/L余化验结果均正常

□ECG窦律过速

□x－ray左股骨骨折，石膏外固定术后

□其他

四．身体评估

生命体征T36.6℃P76次/分R20次/分BP156/94mmHg

一般状态发育√正常□异常

营养√正常□异常

体位√自主□被动□强迫

神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄

配合检查√合作□不合作

皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他

完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛，活动受限。

五．主要治疗与护理

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）活血，消肿，抗炎等药物治疗；

完善相关检查，

2．主要护理（医嘱容）给予Ⅱ及护理，流食，卧气垫床，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。

护理计划单

科室床号住院号

日期

护理诊断

预期目标

护理措施

签名

2015年10月16日

13时

疼痛

疼痛缓解

1、观察记录疼痛的性质、部位、伴随症状及诱发原因，如有异常，及时通知医生。

2、了解疼痛的发作规律及不舒适程度，以改善舒适的状态。

教患者放松的方法，如深呼吸、听音乐。

3、使患者处于舒适体位，抬高患肢于心脏水平以上，以促进血运循环，预防患者患肢肿胀疼痛加重。

4、尽量分散患者的注意力，以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。

5、关心体贴患者，给予患者心里支持及生活照顾。

焦虑

患者能积极配合治疗，情绪稳定

1、告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。

2、做好患者心理护理：

耐心倾听患者倾诉，对患者提出的问题给予明确有效的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者及家属的支持。

3、给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与起交流。

躯体移动障碍

患者感觉舒适

1、协助患者进食、排便及个人卫生。

2、移动患者躯体时动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。

3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬。

自理缺陷

患者未感觉方便

1、留陪护一名。

2、护理人员定时巡视病人，及时询问，解决生活上的需要。

3、将常用物品放于床头易取处，并将呼叫器放于病人枕边，便于呼叫。

潜在便秘的可能

患者无便秘情况的发生

1、嘱患者多食水果、蔬菜、进低盐、低脂、易消化且富含维生素的食物。

、禁食有刺激的食物。

2、进行腹部热敷，按摩腹部，刺激肠蠕动。

附件2：

中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准

学号:

：

考核地点:

成绩：

项目

A

B

C

D

得分

仪表素质8分

仪表端庄，着装整洁，符合规定

2

1.5

1

0.5

对病人和主考教师有礼貌

精神饱满，稳重大方，心理素质好

关心病人，体位舒适，随时询问

评估

36分

备齐物品，问诊自然、流畅

3

称呼病人，介绍本次交流的目的、时间

条理清晰，层次分明

4

重点突出，有深度，全面评估病人全部病情

6

评估一般状况项目齐全

10

8

评估自理能力

评估近日自我感觉

评估心理社会情况

评估相关部位/引流管/伤口

病历

29分

资料按要求填写，无漏项

护理诊断全面、准确、有针对性

5

护理诊断述正确，排列顺序合理

护理目标述规、切实可行

护理措施合理、有针对性，具体、可实施

字迹工整，卷面干净，无错别字

技能操作

27分

操作前，备齐用物

操作中，动作熟练、规

操作后，处理用物得当

不违反无菌原则

保护病人隐私，病人无明显不适

合计

评价教师签字：

日期：

附件3：

中央电大护理专业本科通科实习鉴定表

学号：

实习地点：

评价要点

等级

E

整体护理能力（护理病历书写）

30

24

18

12

独立分析问题、解决问题能力

20

16

护理管理实践情况

学习态度及工作表现

出勤情况

附件4：

中央电大护理专业本科临床小讲课教案

授课

对象

学时

学号

授课名称

教学目的及重点：

参考资料：

授课主要容及时间分配：

指导教师意见：

指导教师签字：

附件5：

中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表

授课题目：

教学目的明确、重点突出

容充实，观点正确，科学性强

教学过程设计恰当，时间分配合理

教学手段多样、恰当

口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅

教案书写规、课程设计合理

对授课过程的整体评价

专科定向实习报告

（不少于1000字）

附件6：

中央电大护理专业本科专科定向实习评定表

专科护理能力

临床实习报告容全面

护理教学能力

（按小讲课成绩×

30%计算）