医务管理制度医务处制度汇编Word文件下载.docx

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10抗菌药物处方权

为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对我院使用的抗菌药物进行分级管理。

10.1执业医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

10.2患者需要使用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

10.3患者病情需要使用特殊抗菌药物的，应严格符合临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级或副高级专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。

10.4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。

11处方权取消 

11.1处方书写经常不规范，或经常出现严重的使用错误。

11.2经查证有开具处方牟取私利行为的医师。

11.3医师被责令暂停执业、定期考核不合格离岗培训期间或被注销、吊销执业证书。

11.4调离、辞职及退休后未被我院返聘的不能从事医疗工作的医务人员。

附件：

石家庄市第一医院临床医师处方权申请审批表

附件：

石家庄市第一医院

临床医师处方权申请审批表

姓名

性别

科室

执业证书

编码

申请理由

本人签字：

年月日

科室考核

意见

科主任签字：

医务处意见

医务处长签字：

医院意见

分管院长签字：

YW[2017]YWGL002

医师执业资格审核与执业准入管理制度

第1页，共2页

1严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。

2医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。

3严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；

严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。

4对取得医师资格证的人员，经医务处轮转定科后，由医务处为其办理注册手续，《执业医师证书》原件交医务处留档。

5对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后，方能独立执业。

6新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。

7已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。

8医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。

9进修医师不能独立开展任何诊疗活动，不按规定执行造成后果者追究本人、上级医师及科主任责任。

10任何外聘人员、试用人员、进修医师和其他以各种身份来我院临时工作的医务人员，必须先经医务处验明执业资格并将有效证书复印备案，获得批准后方可上岗。

11任何科室无权私自聘任或邀请外来人员在我院工作。

否则将由所在科主任承担全部法律责任。

YW[2017]YWGL003

医师定期考核工作制度

1医务处具体负责医师定期考核组织和实施及日常工作事务，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告考核工作情况及医师考试结果，对医师定期考核工作进行指导、检查，保证考核工作规范进行。

2医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。

参加考核工作人员不得玩忽职守，滥用职权，弄虚作假，徇私舞弊，不得索要或收受被考核医师财物。

3医师定期考核每两年为一个周期，参加考核人员为依法取得医师资格，经注册在本医疗、预防、保健机构中执业的医师、执业助理医师；

离（退）休返聘在临床执业的医师。

考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生。

4医师定期考核内容由工作成绩、职业道德评定和业务水平测试三部分组成。

其中，工作成绩与职业道德评定由医师执业注册医疗机构负责。

业务水平测试内容包括卫生法律法规、专业知识、技能操作及掌握新理论、新知识、新技术和新方法能力，其中卫生法律法规、专业知识采用笔试及技能操作考核。

5医师定期考核程序分为一般程序和简易程序。

具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的，按简易程序进行考核。

其它按一般程序进行考核。

6考核结果分为合格和不合格。

职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

无故不参加定期考核，均视为考核不合格。

7对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；

暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。

对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；

对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

8医师在考核周期内有符合《医师定期考核管理办法》第二十七条规定的十四种情形之一的，考核机构应当直接认定为考核不合格，并在《医师定期考核表》上说明。

9考核结果由上级卫生行政部门记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师定期考核信息管理系统。

对一个考核周期未参加考核的医师，其《医师执业证书》未加盖卫生行政部门考核合格印章，医师定期考核信息管理系统内无医师个人信息者，其本人《医师执业证书》将予以注销，需重新注册。

10实行医师行为记录制度，建立医师定期考核成绩个人档案，作为医师考核的依据之一。

YW[2017]YWGL004

医务人员外出进修管理规定

页码：

1医务人员外出进修原则

1.1各科室根据本专业专（学）科建设规划及亚专业发展方向，按照有利于专业发展，有利于新业务、新技术开展，有利于提高核心技术的原则，选派政治素质好、业务水平高、有发展潜力的专业人才，有计划地安排进修，不能因人员进修而影响科室工作的正常开展。

1.2进修人员必须到本专业国内前10名（最新复旦医院管理研究所医院排名）医院；

有担任中华医学会各专业委员会主委、副主委的专家所在单位；

专项技术国内领先的医疗单位进修（三者符合其一）。

1.3医院优先安排拟开展新技术、新项目，重点专（学）科科室人员及有突出贡献的优秀中青年医务人员进修。

1.4进修时间：

临床医师原则上不少于半年；

药、技人员不低于三个月。

2外出进修条件

2.1业务素质较高，能致力于本专业的学习和工作，遵守医院的各项规章制度，积极配合科室及医院的各项工作，且具备一定培养潜质的人员。

2.2取得执业医师资质或相应资格证书，具有相关专业中级或以上职称的人员。

2.3特殊情况下，科室需选派人员外出学习新技术、新项目或参加国家认定的医疗机构培训学习，但未达到上述进修条件者，由科室上报分管院领导并经院务会同意后方可进修。

2.4到国外进修者需经院务会批准。

3外出进修程序

3.1各科室按照医院要求，每年3月及9月定期上报当年及次年进修计划，对未按要求上报进修计划的科室，医务处不予安排进修。

特殊情况由分管院领导同意并经院务会批准后方可进修。

3.2拟进修人员填写《石家庄市第一医院外出进修审批表》，逐级签字后交医务处审批备案。

3.3拟进修人员应按照医院统一安排或自行联系进修医院，待对方医院同意接收并收到进修通知书后，经科主任、分管院领导签字，交医务处存档、人力资源部备案。

4外出进修人员需遵守规定

4.1遵守进修医院的各项规章制度，若违反规章制度受到劝退等处理，将依照《外出进修人员违规违纪处理规定》予以处理。

4.2因特殊原因需请假时，除在本院医务处办理请假手续外，还必须到进修医院有关部门办理请假手续，对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院者以旷工处理。

4.3应按照进修计划完成进修。

如因个人或科室原因提前结束进修（超过l个月以上），须提出书面申请，报医务处及分管院领导审批后方可办理相关手续。

4.4取得结业证书后，按医院有关规定报销相关费用。

4.5进修结束后，进修人员在七个工作日内应持结业证书原件到医务处报到，结业证书复印件、进修鉴定表格及个人进修心得交医务处存档。

4.6进修结束后，进修人员应在科内、本专业或院内进行至少2学时的业务讲课，汇报进修成果。

讲课内容由医务处存档。

5附则

5.1本规定所称医务人员是指在医、药、技岗位工作的卫生专业技术人员。

5.2本规定自下发之日起执行，既往与本办法相悖之处，以本规定为准。

附件1：

外出进修人员违规违纪处理规定

附件2：

石家庄市第一医院医务人员进修审批流程图

附件1

1进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或因医疗行为过失被进修医院退回者，或未经医院同意而自行提前终止、延期进修者，进修相关费用由进修者全额承担，偿还进修期间的进修补助费用，并且3年内不能参加任何形式的学术培训或进修学习。

2进修期间因特殊原因需请假时，除按医院规定办理请假手续外，还须到进修医院有关部门办理请假手续。

对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院者，以旷工对待。

累计达到三次者，不予报销相关进修费用。

3进修人员在进修学习期间因个人原因不能获得结业证书者，进修相关费用不予报销。

4各科室未按照医院《医务人员外出进修管理规定》办理相关手续私自外出进修学习者，回院后不予报销任何进修相关费用，不予以登记备案。

5医务人员进修期间应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和规章制度，遵守医疗技术操作规范，凡违反有关法律法规及规章制度的医务人员，取消当年进修资格，不予报销进修相关费用，并按照相关规定予以处理。

附件2：

医务处制度

YW[2017]YWGL005

医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3医疗技术分为以下三类

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格管理控制的医疗技术：

涉及重大伦理问题；

高风险；

安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

需要使用稀缺资源；

卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整；

省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作，第二类医疗技术目录有省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案，省级卫生行政部门不得将卫生部废除或禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录；

第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能任务、技术能力实施严格管理。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；

禁止使用已明显落后或不再使用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5医院由医务处牵头成立医院医疗质量与安全管理委员会及科室医疗质量与安全管理小组（由科主任及本科室3-5人组成），全面负责医疗技术项目的理论和技术论证，提供权威性的评价，对医疗技术项目实施管理措施。

6严格规范医疗技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，须按照《新技术、新项目准入制度》执行。

7医务处职责

7.1医院医务处负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划、协调并监督本制度的实施。

7.2按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属超范围执业，由医务处向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务处负责联络和办理执业登记。

7.3医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术、新项目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参与成员，填写相关申请材料。

科室组织并督促医疗技术按计划实施定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。

9医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

10在实施新技术、新项目前必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案。

11违反本规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗技术临床应用管理办法》等进行处罚，并承担相应的法律责任。

12违反本规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应的法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或试验医疗项目，按国家有关规定执行。

YW[2017]YWGL006

医疗技术管理制度

第1页，共6页

为进一步加强各类医疗技术的准入和临床引用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，按照《河北省医院手术分级管理规范（试行）》、《河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》及《河北省限制临床应用的医疗技术（2015版）》的要求，结合我院临床实际情况，特制定本制度。

1医疗技术分类

1.1医疗技术分三类

安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证；

限制临床应用的医疗技术：

安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。

1.2医疗技术目录制定

1.2.1第一类医疗技术项目由医务处根据医院功能、任务、技术能力，初步制定目录并向各科室征求意见。

1.2.2第二、三类医疗技术项目根据《河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》的规定已废止。

1.2.3限制临床应用的医疗技术目录在国家卫生计生委发布的《限制临床应用的医疗技术（2015年版）》的基础上，结合河北省实际增加了部分技术项目，制定了《河北省限制临床应用的医疗技术（2015版）》，实行备案管理。

2医疗技术准入管理

2.1第一类医疗技术及人员准入管理

医务处组织制定我院第一类医疗技术目录后，对医师资格及有创操作、手术资格、麻醉资格、介入资格、腔镜诊疗资格等高风险医疗技术办理准入授权手续，并进行分类管理。

非手术科室的准入工作，主要是本科室诊疗范围及疾病目录的认定，人员准入、有创操作准入、新技术新项目准入、介入技术及其他特殊技术的准入等。

手术科室除非手术科室的准入项目外，另外执行手术分类及手术医师分级管理和准入。

2.1.1医师资格准入

执行《石家庄市第一医院医师执业资格审核与执业准入管理制度》

2.12有创操作准入与授权

2.1.2.1临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技处在常规条件下所开展的有创检查、治疗；

紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。

2.1.2.2有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

2.1.2.3有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，取得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在石家庄市第一医院的住院医师、主治医师、外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的（取消）执业医师。

2.1.2.4执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成５例后提出申请，每次应有相应的医师签字。

2.1.2.5申请有创检查和独立操作应有科主任审核合格（新增）并同意签字，并提前１个月提出书面申请，报医务处审查、批准、备案。

2.1.2.6对临床有创检查、治疗资格准入施行动态管理。

医师在进行同一有创操作时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权利将其是否继续进行此类有创操作资质进行全科讨论并报医务处再次审核其准入资质（按照附件2要求填写）；

重新恢复有创操作资质，需个人和科室提出申请（按照附件1要求填写），经医院医疗技术管理专家组考核后裁定；

医疗质量与安全管理委员会组织对医师有创操作资质每两年进行一次考评与复核，考评表（按照附件2要求填写）报医务处备案，考评不合格者取消其相应有创操作资质。

2.1.2.7常规情况下，未获得有创检查和治疗独立操作资格的医师，不得单独从事该项检查和治疗的操作。

2.1.3手术资格准入与授权

执行《石家庄是第一医院手术分级管理制度》。

2.1.4麻醉资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院麻醉医师资格分级与授权管理制度》。

2.1.5介入资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院介入医师资格分级与授权管理制度》。

2.1.6放射诊疗资格分级与授权

执行《石家庄市第一医院放射诊疗医师资格分级与授权管理制度》。

2.1.7病理报告及操作资格准入与授权

执行《石家庄市第一医院病理专业人员分级与授权管理制度》。

2.1.8其他特殊检查准入与授权

包括临床检验、脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜诊疗等按照有创操作准入的流程办理，申请表格详见附件3-8。

2.2限制临床应用的医疗技术准入管理

2.2.1科室开展限制临床应用的医疗技术前，应当向医院医疗质量管理专家组提出申请，专家组审核同意后，医院向相应审核机构提出申请，医务处具体负责此项工作。

具体流程参照国家和省此前下发的相关医疗技术临床应用管理规范实施。

2.2.2科室应当自准予开展限制临床应用的医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症合并症、不良反映、随访情况等，医务处负责对科室工作进行监管。

2.2.3其他事项参照卫生部及河北省卫生厅有关《医疗技术临床应用管理办法》的相关文件实施。

2.3新技术、新项目管理流程

按照我院《新技术、新项目准入制度》实施。

2.4高风险技术操作准入与授权管理

按照我院《高风险技术操作资格授权管理制度》执行。

2.5其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理

其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理，按照卫生部、卫生厅等上级医政管理部门相关文件执行。

医务处具体负责各项工作的监管和反馈工作，建立各科室医疗技术专业档案及医务人员技术档案，并定期进行修正、补充；

定期检查有创和手术人员资质情况；

按照《医疗技术临床应用管理办法》定期检查科室医疗技术管理工作，根据《石家庄市第一医院质量控制考评标准》的要求，进行量化评分并进行公示奖惩和反馈。

YW[2017]YWGL007

医疗技术损害处置预案

1立即消除致害因素。

技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；

当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

2迅速采取补救措施。

密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

3尽快报告有关领导。

技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。

首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

4组织会诊协同抢救。

损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；

对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。

5迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资