北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》3第二章循环系统Word文档格式.docx

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8、下肢截肢术知情同意书

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书

11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书

12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书

13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书

14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书

15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书

16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书

17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书

18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书

19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

心脏电生理介入诊疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

□电生理检查术□射频消融术

□临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术

□先心病介入性治疗（房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他）

□冠状动脉造影□左心室造影（左室、左房）

□瓣膜成形术□右心造影（右房、右室）□右心导管检查

□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）

□血管内超声□主动脉球囊反搏

□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。

手术简介：

（1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。

包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。

其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。

（2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。

（3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。

（4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。

（5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。

手术目的：

通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；

通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；

通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；

通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；

通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的；

其他。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命；

感染（包括局部及全身）；

急性心肌缺血或心肌梗死；

术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时外科手术等；

急性心衰、休克；

急性、亚急性、晚期支架内血栓；

心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；

冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；

严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；

导管断裂、打结；

介入器械的断裂需外科取出；

术中损伤神经、血管及邻近器官；

下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；

桡动脉介入操作并发症：

桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；

手术不成功或手术未达到预期效果；

紧急外科手术，必要时急诊外科手术治疗；

有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；

造影剂所致肾病、肾功能衰竭；

介入治疗术后再狭窄；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

心导管诊疗知情同意书

□冠状动脉造影□左心造影（左室、左房）□血管内超声

□冠状动脉介入性治疗（PCI）□右心造影（右房、右室）□冠状动脉内斑块旋磨术

□瓣膜成形术□周围血管介入性治疗术

□临时性起搏器安装术□先心病介入性治疗□主动脉球囊反搏

□右心导管检查□肾动脉介入治疗□颈动脉介入治疗

□其他（含直流电复律、除颤）：

_____________________________手术。

冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。

介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。

其他心导管检查，包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。

医生告知我如下心导管手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉及造影剂并发症：

造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；

造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；

2）感染（包括局部及全身）；

3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；

4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；

5）急性心衰、休克；

6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；

血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；

7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；

8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；

9）导管断裂、打结；

10）导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路）；

导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；

11）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；

12）下肢静脉血栓、肺栓塞；

13）桡动脉径路介入操作并发症：

14）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘；

15）因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；

16）手术失败，效果不好；

17）因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；

18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；

20）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；

21）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；

22）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

心包穿刺检查治疗知情同意书

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

手术（检查）。

　心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。

少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。

当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。

导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。

心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。

同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。

心包积液可有多种原因造成：

（一）感染性；

（二）全身性疾病；

（三）肿瘤；

（四）药物诱发；

（五）外伤；

（六）病因不明；

（七）自家免疫性心包炎等。

心包穿刺的目的在于：

抽出积液，缓解症状；

对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。

医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

围手术期各种感染；

X线相关损害。

穿刺相关并发症：

穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；

甚至需手术治疗。

造影剂所致过敏反应及毒性反应：

术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；

重者可能有生命危险。

导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。

由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。

解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗。

其他意外情况。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

瓣膜性心脏病手术知情同意书

医生已告知我患有（瓣膜）心脏病，需要在麻醉下进行

手术。

本次手术拟进行的瓣膜手术是（疾病简介）

□

二尖瓣置换术

主动脉瓣置换术

二尖瓣成形术

主动脉瓣成形术

三尖瓣成形术

肺动脉瓣成形术

三尖瓣置换术

肺动脉瓣置换术

心脏瓣膜是心脏中的重要结构。

在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。

当瓣膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；

而当其关闭时，这些血液将无法返流回去。

因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。

如果它们发生了病变，比如瓣口难以开放（狭窄），或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。

瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。

手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形），解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。

目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右。

医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。

心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。

视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。

作为一种机械性的循环驱动装置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。

心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。

我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。

呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。

极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。

有些病例可能需要多次治疗。

瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。

术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。

5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：

机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。

可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。

6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：

生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣膜置换术治疗。

我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。

7.如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：

瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果，或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。

8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

冠状动脉旁路移植术知情同意书

医生已告知我患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要在麻醉下进行

冠状动脉是是心脏的供血血管，在各种因素作用下，冠状动脉可以发生动脉内膜损害，斑块形成，造成管腔狭窄或闭塞，产生一系列症状（心绞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室间隔穿孔等等），称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

冠状动脉旁路移植术是通过外科的方法，利用人体自身的血管材料，建立血流旁路，恢复或改善缺血区域的血供。

其预后受病人自身血管条件和心功能状态的影响，对于自身血管条件差和心功能状态不佳的病人预后较差。

冠状动脉旁路移植术的目的是通过手术建立冠状动脉旁路，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命。

医生告知我如下心脏异物（感染、外伤）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉