各种护理评估单的应用.pptx

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各种护理评估单的使用及评估,XXXXXXXXXXXXX,内容提要,护理程序的发展护理评估概念常用护理评估单的应用1.住院患者入院护理评估单2.患者跌倒/坠床危险因素评估记录单3.患者基本生活能力评估单4.压疮风险评估记录单5.导管危险因素评估记录单6.疼痛评估记录表,护理程序,（nursingprocess）,：

是一种系统,地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的,工作方法。

是一个持续的、循环的、动态的过,程。

3,现代护理学不断发展的结果,以病人为中心、护理工作科学化的重要标志,1955,赫尔首次提出，护理是按程序进行的工作,1961,奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。

1965,约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤,约翰逊：

评估、决定、行动,奥兰多：

病人行为、对护士的反应、护理行动,威登贝克：

识别、行动、评价,4,1967,护理程序进一步发展成为四个步骤：

评估、计划、实施、评价。

1973,盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：

评估、诊断、计划、实施、评价。

5,80,年代,李式鸾博士将以护理程序为中心的责任制,护理引入我国,。

1994,袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为核,心的系统化整体护理。

2001,袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基,本框架的临床路径。

6,护理程序,B,E,C,D,A,评估,诊断,计划,评价,实施,护理评估（,nursingassessment,）：

是有计划、,有目的、有系统地收集病人资料的过程。

根据收,集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大,概推断，从而为护理活动提供基本依据。

9,系统地、连续地收集、组,织、核实和记录资料的过,程,目的：

找出护理对象存在的健康问题,评估是整个护理程序的基础。

同时也,是护理程序中最为关键的步骤。

如果,评估不正确，将导致护理诊断和计划,的错误以及预期目标失败。

主观资料：

是人的主观感受,我胸口闷.头晕神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。

.解稀便每日2次，伴下腹胀痛。

.,客观资料：

通过感官系统或借助医疗仪器检查出的,症状和体征。

11,护理评估的主要内容四史：

现病史、既往史、遗传史、过敏史五方面：

饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施六心理、社会：

精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况七体检：

生命体征身高体重一般状况脊柱、四肢头、颈、胸腹神经系统,护理评估方法1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。

病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。

2、交谈：

交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。

交谈可分为正式交谈和非正式交谈。

正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。

例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。

非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。

3、护理查体：

在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。

4、查阅记录：

包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。

护理评估工具有形的：

血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：

各类评估量表：

压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分、导管风险评分等。

量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。

量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。

量表要求：

患者入院时评估、手术前后评估（围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。

应用护理评估量表注意事项评分力求客观，准确。

对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。

如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。

当病人转科时，应需要写交接记录护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。

住院患者（入院/转入）评估入院评估流于形式专科护理评估缺失评估不到位危险因素评估未体现重要因素,存在问题？

常用护理评估表1.住院患者入院护理评估单2.患者跌倒/坠床危险因素评估记录单3.患者基本生活能力评估单4.压疮风险评估记录单5.导管危险因素评估记录单6.疼痛评估记录表,此评估结果提示我们,提出哪些护理问题？

应采取的护理措施？

评估目的,评分内容,评估标准,结果分析,每个评估表我们需要关注,此评估表主要评估哪些内容,每项的得分标准,如何得分,为什么选择该评估表,21,住院患者入院评估单,1.,一般资料,2.,护理体检,3.高危评估分值（压疮、导管、跌倒/坠床）,患者入院后通,过对患者的评,估全面了解患,者,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,举例说明：

1.,过敏史：

提醒用药安全,2.,基础生命体征：

提醒检测范围,3.,体位、皮肤、排,便方式等：

提醒压,疮的危险因素,4.,进食：

误吸,1.,一般资料：

过敏史、文化程度、,住院费用,2.,护理体检：

基础生命,体征、体位、皮肤、粘,膜、排尿方式、排便方,式、进食、营养状况、,心理状态、吸烟、饮酒,3.,高危评估：

有危险因素,的附表评估,4.,资料收集者：

必须了,解患者,1.住院患者入院护理评估单,住院患者入院评估单的注意事项1.接诊落实患者身份识别制度2.护士应在病人入院后24小时内完成3.完成生命体征的测量4.各项护理风险的评估。

5在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。

年龄、跌倒、坠床史、疾病用药、意识状态、睡眠形态、视觉/听觉行动能力、离床活动,评估患者有无跌倒/坠床的风险。

有利于跌倒/坠床的规范管理，降低了跌倒/坠床发生率。

评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否存在危险,因素？

2.,哪项内容存在,危险因素？

3.,该项内容能否,改善？

4.,护理措施有哪,些？

1.病人入院或转入24小时内评估。

2.评分12分为低度危险，每周评估一次。

3.评分3分为高度危险，每天评估一次。

4.患者病情发生变化时，随时评估。

2.患者跌倒/坠床危险因素评估记录单,跌倒、坠床危险因素评估表注意事项1.项目填写齐全2.病人入院或转入24小时内评估。

3.评分12分为低度危险，每周评估一次。

4.评分3分为高度危险，每天评估一次。

5.患者病情发生变化时，随时评估6.对评估有风险的病人，落实相关措施。

进食、洗澡、修,饰、穿衣、大便,控制、小便控制、,如厕、床椅转移、,平地行走、上下,楼梯,判断患者的自理,能力，分级护理,的依据,.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,患者是否需要,人照顾,2.,是否存在跌倒,的风险,3.,是否存在进食,困难存在营养不,良或是有误吸的,可能,4.,是否存在压疮,或深静脉血栓的,危险,重度依赖：

40分，全部需要他人照护中度依赖：

41-60分，大部分需他人照护轻度依赖：

61分-99分，少部分需他人照护无需依赖：

100分，无需他人照护,3.患者基本生活能力评估单,患者基本生活能力评估表的注意事项1.如实填写2.患者入院或转科时评估一次，之后根据病情变化及时评估，落实相关措施。

3.评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆、失语），则可根据家属，护理人员等知情人观察评定。

评定时不能仅靠患者回答问题，要直接观察患者进行活动的实际活动。

1.,感觉,2.,潮湿,3.,活动力,4.,移动力,5.,营养,6.,摩擦力剪切力,1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病人压疮发生。

2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。

3.积极治疗压疮。

4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施。

评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,感知能力受限：

提示加强观察，,避免异物刺激,2.,潮湿度得分低：

提示勤更换被服，,加强皮肤护理,3.,活动能力的评,估：

提示给予哪,些方面的帮助,等等,4.压疮风险评估记录单,1.评分1518分为低危，提示患者有发生压疮的风险，每周评估一次。

2.评分1314分为中危，每周评估1次。

3.评分10-12分为高危，每三天评估一次，同时建立翻身卡。

4.评分9分为极高危，90%-100%可能发生压疮，每天至少评估一次。

5.患者病情发生变化时，随时评估，护理记录上记录每班交接皮肤情况，有翻身记录。

6.评分12分，为压疮高危人群应登记于科室压疮高风险人群登记表中。

压疮风险评估表注意事项1.评估新病人及住院期间的病人有压疮发生危险时填写2.掌握评估的频率：

1.评分1518分为低危，提示患者有发生压疮的风险，每周评估一次。

2.评分1314分为中危，每周评估1次。

3.评分10-12分为高危，每三天评估一次，同时建立翻身卡。

4.评分9分为极高危，90%-100%可能发生压疮，每天至少评估一次5.患者病情发生变化时，随时评估，护理记录上记录每班交接皮肤情况，有翻身记录。

6.评分12分，为压疮高危人群应登记于科室压疮高风险人群登记表中。

3.落实压疮风险评估和管理制度,感觉:

机体对压力所引起的不适感的反应能力,1分完全受限：

对疼痛刺激没有反应。

2分极度受限：

只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。

3分轻度受限：

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身。

4分没有改变：

对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿：

皮肤处于潮湿状态的程度,1分一直处于潮湿状态：

由于出汗、小便等原因，皮肤一直处于潮湿状态。

2分潮湿：

皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。

3分偶尔处于潮湿状态：

每天大概需要额外的换一次床单。

4分很少处于潮湿状态：

通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

活动方式:

躯体活动的能力,1分卧床：

限制在床上2分轮椅：

不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。

3分偶尔步行：

白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。

4分经常行走：

每天至少2次室外行走。

活动能力：

改变或控制躯体位置的能力,1分完全受限：

没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。

（肌力0-1级）2分重度受限：

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

（肌力2级）3分轻度受限：

能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。

（3级）4分不受限：

独立完成大的经常性的体位改变。

（4级以上）,营养：

平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1分非常差：

从来不能吃完一餐饭。

很少能摄入所给食物量的1/3，很少摄入液体。

2分可能缺乏：

通常只能摄入所给食物量的1/2。

偶尔能摄入规定食物量。

3分营养摄入充足：

可摄入供给量的一半以上。

偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。

4分营养摄入极佳：

每餐能摄入绝大部分食物。

从来不拒绝食物。

摩擦和剪切力,1分已成为问题：

移动时需要中到大量的帮助，在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。

2分有潜在问题：

躯体移动乏力或者需要一些帮助，在床上或椅子上可保持相对好的位置。

3分无明显问题：

能独立在床上和椅子上移动，在床上和椅子上总能保持良好的位置。

1.脱管后风险程度2.患者意识程度3患者配合程度,评估患者是否存,在脱管的危险，,保证置管安全,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.根据评分的结果落实措施2.发生管道滑脱意外，立即采取措施。

5.导管危险因素评估记录单,1.评分5分，每周评估一次，有情况随时评估。

2.评分58分，至少每天评估一次，有情况随时评估。

3.评分9分，至少每