中医执业医师考试西医诊断学重点Word文件下载.docx
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②疼痛感觉模糊;
③常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状
2.躯体性腹痛:
①起病急程度重,②持续剧烈痛;
③定位明确;
随体位、咳嗽变化加重;
④腹膜刺激征阳性
3.牵涉痛:
①定位明确;
②疼痛剧烈;
③有压痛,肌紧张及感觉过敏等。
患病器官
心
胃、胰
肝、胆
阑尾
体表疼痛、牵涉痛部位
心前区、左臂尺侧
左上腹、肩胛间区
右肩胛
上腹部或脐区
细目五咯血
1.咯血的颜色
鲜红色:
肺结核、支气管扩张症肺脓肿
暗红色:
二尖瓣狭窄、肺梗塞
铁锈色血痰:
肺炎球菌性肺炎
砖红色胶冻样血痰:
肺炎克雷伯杆菌肺炎
粉红色泡沫样血痰:
左心衰竭
脓血痰:
金黄色葡萄球菌
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
眼睑颜面开始延及全身
足部开始向上延及全身
发展快慢
常迅速
较缓慢
水肿性质
软而移动性大
较坚实、移动性小
伴随病征
肾病征:
尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压
心功不全病征:
心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
开始水肿部位
足部,下垂部位明显
足部开始,腹水常更突出
眼睑或足部开始
足部开始
胫前或眼眶周围
可凹性
是
是或否
是否伴有胸腹水
常见
可见
少见
发展速度
缓慢
迅速
伴随症状、体征
心大、肝大、
颈静脉怒张
黄疸、蜘蛛痣、
腹壁静脉曲张
高血压、蛋白尿、血尿
体重下降、
皮脂减少
怕冷、反应迟钝或
心悸、多汗、腹泻
意识障碍程度
可否唤醒
神经反射
轻度刺激
痛觉刺激
嗜睡
持续睡眠,易唤醒,能准确回答
意识模糊
保持简单精神活动,但定向力障碍
昏睡
强刺激可唤醒,回答不准确
昏迷
浅
持续意识丧失
不能唤醒无自主运动
有痛苦表情、肢体退缩反应
深、浅反射存在
深
刺激无任何反应
深、浅反射消失
第四单元实验室诊断
细目一血液的一般检查
一、血红蛋白测定和红细胞计数
1)参考值:
血红蛋白(Hb)男:
120~160g/L;
女:
110~150g/L。
红细胞(RBC)男:
(4.0~5.5)×
1012/L;
(3.5~5.0)×
1012/L。
2)贫血分级及其血红蛋白值
贫血分级
血红蛋白(Hb)值
轻度
>90g/L
中度
60~90g/L
重度
30~60g/L
极重度
<30g/L
3)红细胞及血红蛋白减少(掌握)
①红细胞生成减少:
如叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血;
血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等;
骨髓造血功能障碍
②红细胞破坏过多:
见于各种原因引起的溶血性贫血,如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血
③红细胞丢失过多:
如各种失血性贫血等。
4)网织红细胞计数(掌握)
增多:
骨髓红细胞系增生旺盛:
贫血;
减少:
骨髓造血功能减低或红系增生受抑
贫血治疗的疗效判断指标缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者,治疗前网织红细胞可轻度增多,给予铁剂或叶酸治疗3~5天后,网织红细胞开始升高,7~10天达到高峰。
治疗后2周逐渐下降。
观察病情变化溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中,网织红细胞逐渐减低,表示溶血或出血得到控制;
反之,如持续不减低,甚至增高者,表示病情未得以控制,甚至还在加重。
5)红细胞沉降率测定:
成年男性:
0~15mm/h;
成年女性:
0~20mm/h
病理性增快(掌握)
①各种炎症:
如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死、心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症:
多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。
⑤贫血和高胆固醇血症。
二、白细胞计数及白细胞分类计数:
白细胞总数成人:
(4~10)×
109/L。
主要受中性粒细胞影响。
中性粒细胞增多(掌握)
反应性增高:
急性化脓感染或炎症;
严重的组织损伤或坏死;
急性溶血、急性失血;
急性中毒;
恶性肿瘤
异常增生性:
白血病、骨髓增值性疾病
中性粒细胞减少的原因(掌握)
1
感染
病毒感染、伤寒、疟疾等
2
血液系统疾病
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等
3
理化损伤
氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等
4
自身免疫性疾病
自身免疫性疾患:
如系统性红斑狼疮等
5
单核-吞噬细胞系统功能亢进
脾大
中性粒细胞的核象变化:
①核左移:
周围血中杆状核增多。
各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA晚期等。
②核右移:
正常人3叶为主,5叶超过3%核右移。
巨幼细胞贫血、恶性贫血;
疾病进行期核右移预后不良。
嗜酸性粒细胞增多:
过敏性疾病、寄生虫病。
伤寒的极期、库欣综合征。
淋巴细胞增多:
感染性疾病(病毒感染、某些杆菌感染)、淋巴细胞性恶性疾病。
三、血小板计数:
参考值(100~300)×
109g/L,血小板>400×
109g/L称为血小板增多
血小板减少:
生成障碍:
再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期;
破坏或消耗增多:
ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜
分布异常:
脾肿大、血液被稀释
细目二血栓与止血检查
一、出血时间测定:
参考值6.9±
2.1分钟,超过9分钟为异常。
延长
缩短
出血时间(BT)
①血小板显著减少:
如血小板减少性紫癜。
②血小板功能不良:
如血小板无力症、巨大血小板综合征。
③毛细血管壁异常:
如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
④凝血因子严重缺乏。
2、血小板聚集试验
PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病。
PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病等。
三、凝血因子检测:
APTT、PT、血浆纤维蛋白原(Fg)测定
①活化部分凝血活酶原时间(APTT)测定:
APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。
APTT延长:
血浆凝血因子缺乏:
因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ(1、2、5、8、9、11、12)缺乏;
慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏;
凝血酶原严重减少:
如先天性凝血酶原缺乏症。
纤维蛋白原严重减少:
如先天性纤维蛋白缺乏症。
纤溶亢进:
DIC后期继发纤溶亢进。
抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗的首选指标。
②血浆凝血酶原时间(PT)测定:
反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验。
PT延长:
先天性凝血因子异常:
如因子Ⅱ、V、Ⅶ、X(2、5、7、10)减少及纤维蛋白原减少。
后天性凝血因子异常:
如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及应用抗凝药物。
血友病患者,APTT延长,PT不延长
③血浆纤维蛋白原(Fg)测定
四、纤溶活性检测:
①血浆D-二聚体测定、②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)
①血浆D-二聚体测定:
反映继发性纤溶亢进的重要指标。
可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。
继发性纤溶症 为阳性或增高,见于DIC,恶性肿瘤,各种栓塞等。
对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。
原发性纤溶症 为阴性或不升高。
②血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P试验):
正常为阴性。
阳性:
见于DIC的早、中期;
阴性:
见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。
5、口服抗凝药治疗监测:
国际标准化比值(INR)作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。
参考值0.8~1.5
①术前两周或术中口服抗凝药,INR为1.5~3.0;
②原发继发静脉血栓的预防,INR为2.0~3.0;
③活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防,INR为2.0~4.0;
④动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后,INR为3.0~4.5。
细目三骨髓检查
细目四肝脏病实验室检查
一、血清蛋白测定
血清总蛋白(STP)60~80g/L;
白蛋白(A)40~55g/L;
球蛋白(G)20~30g/L;
A/G(1.5~2.5):
1。
STP<60g/L或A<25g/L,为低蛋白血症;
STP>80g/L或G>35g/L,为高蛋白血症或高球蛋白血症。
肝脏疾病白蛋白降低,球蛋白增多。
二、血清蛋白电泳
1)肝脏疾病:
慢性肝炎、肝硬化、肝癌,表现为血清白蛋白及α1、α2、β球蛋白减低,γ球蛋白增高。
γ球蛋白长时间持续上升,是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。
2)M球蛋白血症 如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,白蛋白轻度减低,γ球蛋白明显增高。
三、胆红素代谢检查(掌握)
血清红素定量(umol/L)
尿液
粪便
总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
尿胆红素
颜色
粪胆原
3.4-17.1
1.7-10.2
0-6.8
(+)
(-)
黄褐色
溶血性黄疸
↑↑
轻度↑或正常
(++)
加深
阻塞性黄疸
(++)
变浅或陶土色
肝细胞性黄疸
↑
(+)或(-)
变浅或正常
四、肝脏病常用的血清酶检查
1.血清氨基转移酶测定:
谷丙转氨酶ALT10~40u/L;
谷草转氨酶AST10~40u/L
1)肝脏疾病①急性病毒性肝炎,ALT与AST均升高,ALT升高更明显。
急性重症肝炎AST升高,病情恶化时黄疸进行性加深,酶ALT活性反而降低,出现“胆-酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不良。
②慢性病毒性肝炎:
ALT、AST轻度增高或正常,ALT/AST>1;
若ALT/AST<1,则慢性肝炎进入活动期。
2)急性心肌梗:
死发病后6~8小时AST增高,若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。
2.碱性磷酸酶(ALP):
增高:
①胆道阻塞性疾病;
②肝炎;
③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤。
3.γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)
①肝癌。
②胆道阻塞。
③急性肝炎γ-GT呈中等度升高;
γ-GT持续升高,提示病变活动或肝病恶化。
4.乳酸脱氢酶(LDH)
①肝脏疾病:
肝炎,肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
②急性心肌梗死。
五、乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查(重要!
!
)
检测项目
阳性(+)意义
1.HBsAg-表面抗原
感染HBV,见于HBV携带者或乙肝患者。
无传染性。
2.抗HBs-表面抗体
注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除者——保护性抗体。
3.HBeAg-e抗原
有HBV复制,传染性强。
4.抗HBe-e抗体
HBV大部分被清除或抑制,传染性降低。
5.抗HBc-核心抗体
曾经或正在感染HBV,是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。
大三阳
小三阳
1.HbsAg(表面抗原)
阳性
HBV正在大量复制,
有较强的传染性。
HBV复制减少,
传染性降低
3.HbeAg(e抗原)
4.抗-Hbe(e抗体)
5.抗-HBc(核心抗体)
细目五肾功能检查
一、肾小球功能检测
1.内生肌酐清除率(Ccr)测定:
(尿肌酐/血肌酐)成人(体表面积以1.73m2计算)80~120ml/min。
1)判断肾小球损害的敏感指标:
故Ccr能较早地反映肾小球滤过率(GFR)。
2)评估肾功能损害的程度:
4期:
①肾衰竭代偿期:
Ccr51~80ml/min。
②肾衰竭失代偿期:
Ccr50~20ml/min。
③肾衰竭期(尿毒症早期):
Ccr19~10ml/min。
④肾衰竭终末期(尿毒症晚期):
Ccr<10ml/min。
3)指导临床用药:
Ccr30~40ml/min应限制蛋白质的摄入;
Ccr≤30ml/min,用噻嗪类利尿剂无效,改用袢利尿剂;
Ccr≤10mL/min,袢利尿剂无效,应做透析治疗。
2.血清尿素氮(BUN)测定:
反映肾小球滤过功能,肾脏疾病都可使BUN增高,且常受肾外因素的影响。
分类
导致血清尿素氮升高的疾病
肾前性因素
肾血流量不足:
脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。
体内蛋白质分解过盛:
急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢
肾脏疾病
慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期
肾后性因素
尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等
3.血肌酐(Cr)测定:
反映肾小球的滤过功能,敏感性优于血尿素氮,是评价肾功能损害程度的重要指标。
4.血β2-微球蛋白(β2-MG)测定:
可反映肾小球的滤过功能及近端肾小管的重吸收功能。
1~2mg/L。
1)血β2-MG测定是反映肾小球滤过功能减低的敏感指标:
比血Cr更灵敏。
2)β2-MG合成增多的疾病可导致β2-MG增高:
恶性肿瘤、IgG肾病及各种炎症性疾病。
3)近端肾小管功能受损时,对β2-MG重吸收减少,尿液中β2-MG排出量增加。
5.肾小球滤过率(GFR)测定:
肾小球滤过率是判断肾小球功能的敏感指标。
二、肾小管功能试验
1.浓缩稀释试验(莫氏试验)
24小时尿量为1000~2000ml,夜尿量<750ml;
尿液最高比重>1.018,最高比重与最低比重之差>0.009。
夜尿多、比密低、提示肾小管功能受损;
尿比密低而固定:
在1.010~1.012,为等渗尿,见于肾脏病变晚期;
尿量明显增多(>4L/24h),而尿比密均<1.006,为尿崩症的典型表现。
2.血尿酸测定:
血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。
血UA增高:
①肾小球滤过功能损伤;
②痛风;
③恶性肿瘤;
④其他:
糖尿病、长期禁食等致UA排泄障碍血UA减低:
①各种原因所致的肾小管重吸收UA功能损害;
②肝功能严重损害所致的UA生成减少
细目六常用生化检查
1、糖类检查
1.空腹血糖(FBG)测定:
3.9~6.1mmol/L
1)血糖升高:
①糖尿病;
②其他内分泌疾病:
甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进;
③应激性高血糖:
颅内高压;
④肝脏和胰腺疾病。
2)血糖降低:
①胰岛素分泌过多;
②对抗胰岛素的激素缺乏;
③肝糖原储存缺乏;
④急性酒精中毒;
⑤消耗性疾病
2.葡萄糖耐量试验(GTT)
1)OGTT适应证:
无糖尿病症状,随机血糖或FBG异常;
无糖尿病症状,有糖尿病家族史;
有糖尿病症状,FBG未达诊断标准;
有一过性或持续性糖尿者;
分娩巨大胎儿的妇女;
原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。
2)诊断糖尿病:
FBG>7.0mmol/L;
OGTT血糖峰值>11.1mmol/L,2hBG>11.1mmol/L。
3)判断糖耐量异常:
糖耐量异:
常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。
3.血清糖化血红蛋白(GHb)检测
GHb增高:
提示近2~3个月糖尿病控制不良,GHb水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。
2、血脂测定
3、电解质检查
1.血清钾测定3.5~5.5mmol/L:
血钾内移:
代碱、胰岛素、甲亢;
血钾外移:
呼酸、溶血、高渗性脱水
2.血钠检查135~145mmol/L(肾上腺皮质醇增多导致钠高钾低)
3.血清氯测定95~105mmol/L(低钾低氯性碱中毒)
4.血清钙测定2.25~2.58mmol/L:
高钙血症:
甲旁亢;
低钙血症:
甲旁低、VD缺乏、急性坏死性胰腺炎
5.血清磷测定0.97~1.61mmol/L:
钙高磷低,磷高钙低
四、血清铁及其代谢物测定
1.血清铁测定(serumiron)男性11~30μmol/L,女性9~27μmol/L。
减低:
①铁缺乏:
如缺铁性贫血。
②慢性失血;
③需铁增加
①铁利用障碍;
②铁释放增多;
③铁蛋白增多;
④摄入过多。
2.血清转铁蛋白饱和度(Tfs)测定:
:
Tfs<15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血 33%~55%
②血色病。
减低:
①缺铁或缺铁性贫血;
②慢性感染性贫血。
3.血清铁蛋白(SF)测定:
男性15~200ug/L,女性12~150ug/L
①体内贮存铁减少:
缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。
②铁蛋白合成减少:
如VC缺乏
①体内贮存铁释放增加;
②铁蛋白合成增加;
③贫血;
④铁的吸收率增加。
细目七酶学检查
1.淀粉酶(AMS)测定:
急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。
2.心肌损伤常用酶检测(AST、LDH见肝脏病检查)
1)血清肌酸激酶(CK):
①急性心肌梗死:
AMI早期诊断;
②心肌炎和肌肉疾病;
③手术;
④溶栓治疗。
2)CK-MB增高:
①CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度高于CK,高度特异性,阳性检出率达100%。
对诊断发病较长时间的AMI有困难。
②其他心肌损伤如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性房颤等也可增高。
3)心肌肌钙蛋白T(cTnT):
AMI确定性标志物。
发病3~6h增高,10~24h达高峰,10~15天恢复正常。
细目八免疫学检查
1、感染免疫检测
1.抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定:
见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病,如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。
2.肥达(Widal)反应:
直接凝集法:
伤寒“O”<1:
80,“H”<1:
160;
副伤寒甲、乙、丙均<1:
80。
①“O”>1:
80、“H”>1:
160,考虑伤寒;
“O”>1:
80,副伤寒甲>1:
80,考虑副伤寒甲;
80,副伤寒乙>1:
80,考虑副伤寒乙;
80,副伤寒丙>1:
80,考虑副伤寒丙。
②“O”不高、“H”增高可能接种过疫苗或既往感染过;
③“O”增高、“H”不高可能感染早期或其他沙门菌感染。
二、肿瘤标志物检测
1.血清甲胎蛋白(AFP)测定:
①诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物;
②生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、胰腺癌。
2.癌胚抗原(CEA)测定:
CEA测定有助于肿瘤的诊断及判断预后,无特异性。
3.血清癌抗原125(CA125)测定:
卵巢癌的诊断及疗效观察。
4.血清前列腺特异抗原(PSA)测定:
用于前列腺癌的辅助诊断。
5.糖链抗原19-9(CA19-9)测定:
胰腺癌、胆囊癌等CA的辅助诊断指标,监测病情变化和复发。
三、自身抗体检查
1.类风湿因子(RF):
类风湿性关节炎病人,动态观察滴定度变化可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。
2.抗核抗体(ANA)测定、抗Sm抗体(SLE特有)、抗dsDNA抗体(阳性见于活动期):
SLE的诊断指标。
3.抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)测定:
阳性多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症。
4.抗甲状腺微粒体抗体(ATM)测定:
阳性见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤。
5.C反应蛋白(CRP)检测:
增高见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。
用于鉴别细菌性与非细菌性感染(细菌性感染明显增高,病毒正常);
鉴别器质性与功能性疾病(器质性疾病有不同程度的增高);
风湿热的动态观察(活动期明显增高,治疗好转后逐渐降至正常)。
细目九尿液检查
1、一般性状检查
1.尿量:
超过2500ml/24h为多尿。
少于400ml/24h(17ml/h)为少尿;
少于100ml/24h者,为无尿或尿闭。
2.尿液的一般性状
原因
①血尿
泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病
②血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)
蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾
③胆红素尿
肝细胞性及阻塞性黄疸
④乳糜尿
丝虫病
⑤脓尿和菌尿
泌尿系统感染,如肾盂肾炎、膀胱炎
3.气味:
烂苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒;
蒜臭味——有机磷中毒。
4.比重:
主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。
正常人波动在1.015~1.025。
尿比重固定,在1.010左右,为等张尿——肾实质严重损害!
而不是正常!
二、化学检查
1.尿蛋白:
阳性或定量检查超过150mg/24h。
①肾脏疾病;
②继发性肾损害;
③肾外疾病。
2.尿糖:
血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低(肾性糖尿)。
尿糖定性检测呈阳性,称为糖尿。
3.尿酮体:
糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应,妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强。
3、显微镜检查
1.红细胞:
镜下血尿:
外观无血色,每高倍镜视野超过3个以上;
肉眼血尿:
尿内含血量较多,外观呈红色。
2.白细胞和脓细胞:
每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞,称镜下脓尿,多为泌尿系统感染。
3.管型:
1)细胞管型①红细胞管型-----肾小球疾病。
②白细胞管型----尿路感染(肾盂肾炎、间质性肾炎)。
③肾小管上皮细胞管型-----急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。
2)颗粒管型(主要为蛋白质)