中医执业医师考试西医诊断学重点Word文件下载.docx

1、疼痛感觉模糊；常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛：起病急程度重，持续剧烈痛；定位明确；随体位、咳嗽变化加重；腹膜刺激征阳性3.牵涉痛：定位明确；疼痛剧烈；有压痛，肌紧张及感觉过敏等。患病器官心胃、胰肝、胆阑尾体表疼痛、牵涉痛部位心前区、左臂尺侧左上腹、肩胛间区右肩胛上腹部或脐区细目五 咯血1.咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面开始延及全身 足部开始向上延及全身 发展快慢 常迅

2、速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 较坚实、移动性小 伴随病征 肾病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压 心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高 心源性 肝源性 肾源性 营养不良 内分泌性 开始水肿部位 足部，下垂部位明显 足部开始，腹水常更突出 眼睑或足部开始 足部开始 胫前或眼眶周围 可凹性 是 是或否 是否伴有胸腹水 常见 可见 少见 发展速度 缓慢 迅速 伴随症状、体征 心大、肝大、颈静脉怒张 黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 高血压、蛋白尿、血尿 体重下降、皮脂减少 怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻 意识障碍程度 可否唤醒神经反射 轻度刺激 痛觉刺激嗜睡 持续睡眠，易唤醒，能

3、准确回答意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍昏睡 强刺激可唤醒，回答不准确昏迷浅持续意识丧失不能唤醒 无自主运动 有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在深 刺激无任何反应深、浅反射消失第四单元 实验室诊断细目一 血液的一般检查 一、血红蛋白测定和红细胞计数1）参考值：血红蛋白（Hb）男：120160gL；女：110150gL。红细胞（RBC）男：（4.05.5）1012L；（3.55.0）1012L。2）贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb）值轻度90g/L中度6090g/L重度3060g/L极重度30g/L 3）红细胞及血红蛋白减少（掌握）红细胞生成减少：如叶酸或维生素B12缺乏

4、所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。4）网织红细胞计数（掌握） 增多：骨髓红细胞系增生旺盛：贫血；减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑贫血治疗的疗效判断指标 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗35天后，网织红细胞开始升高，710天达到高峰。治疗后2周逐渐下降。观察病情变化 溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血得到控制；反之，如持续不减低，甚至增

5、高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。5）红细胞沉降率测定：成年男性：015mmh；成年女性：020mmh病理性增快（掌握）各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。损伤及坏死、心肌梗死等。恶性肿瘤。 各种原因导致的高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。贫血和高胆固醇血症。 二、白细胞计数及白细胞分类计数：白细胞总数 成人：（410）109/L。主要受中性粒细胞影响。 中性粒细胞增多（掌握）反应性增高：急性化脓感染或炎症；严重的组织损伤或坏死；急性溶血、急性失血；急性中毒；恶性肿瘤异常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒细胞减少的原因（掌握）1感染

6、 病毒感染、伤寒、疟疾等2血液系统疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等3理化损伤 氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等4自身免疫性疾病 自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等5单核-吞噬细胞系统功能亢进 脾大 中性粒细胞的核象变化：核左移：周围血中杆状核增多。各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA晚期等。核右移：正常人3叶为主，5叶超过3%核右移。巨幼细胞贫血、恶性贫血；疾病进行期核右移预后不良。 嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病、寄生虫病。伤寒的极期、库欣综合征。 淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染）、淋巴细胞性恶性疾病。三、

7、血小板计数：参考值（100300）109g/L，血小板400109g/L 称为血小板增多血小板减少：生成障碍：再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期； 破坏或消耗增多：ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜 分布异常：脾肿大、血液被稀释细目二 血栓与止血检查一、出血时间测定：参考值 6.92.1分钟，超过9分钟为异常。延长缩短 出血时间（BT）血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。凝血因子严重缺乏。2、血小板聚集试验PAgT增高 反映血小板聚集功能增

8、强，见于血栓前状态和血栓性疾病。PAgT减低 反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病等。三、凝血因子检测：APTT、PT、血浆纤维蛋白原（Fg）测定活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定：APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。APTT延长：血浆凝血因子缺乏：因子、（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症。纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症。纤溶亢进：DIC后期继发纤溶亢进。抗凝物质增多，因此它是肝素

9、抗凝治疗的首选指标。血浆凝血酶原时间（PT）测定：反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验。PT延长：先天性凝血因子异常：如因子、V、X（2、5、7、10）减少及纤维蛋白原减少。 后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及应用抗凝药物。血友病患者，APTT延长，PT不延长血浆纤维蛋白原（Fg）测定四、纤溶活性检测：血浆D-二聚体测定、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）血浆D-二聚体测定：反映继发性纤溶亢进的重要指标。可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。继发性纤溶症为阳性或增高，见于DIC，恶性肿瘤，各种栓塞等。对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。原发性纤溶症为阴性或不升高。血浆硫

10、酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：正常为阴性。阳性：见于DIC的早、中期； 阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。5、口服抗凝药治疗监测：国际标准化比值（INR）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。参考值 0.81.5术前两周或术中口服抗凝药，INR为1.53.0；原发继发静脉血栓的预防，INR为2.03.0；活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR为2.04.0；动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR为3.04.5。细目三 骨髓检查细目四 肝脏病实验室检查一、血清蛋白测定血清总蛋白（STP）6080g/L；白蛋白（A）4055g/L；球蛋白（G）2030 g/L；A/G（1

11、.52.5）：1。STP60g/L或A25g/L，为低蛋白血症；STP80g/L或G35g/L，为高蛋白血症或高球蛋白血症。肝脏疾病白蛋白降低，球蛋白增多。二、血清蛋白电泳1）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，表现为血清白蛋白及1、2、球蛋白减低，球蛋白增高。球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。2）M球蛋白血症如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，球蛋白明显增高。三、胆红素代谢检查（掌握）血清红素定量（umol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原3.4-17.11.7-10.20-6.8（）（）黄褐色溶血性黄疸轻度或

12、正常（+）加深阻塞性黄疸（+）变浅或陶土色肝细胞性黄疸（）或（）变浅或正常四、肝脏病常用的血清酶检查1.血清氨基转移酶测定：谷丙转氨酶ALT1040u/L；谷草转氨酶AST1040u/L1）肝脏疾病 急性病毒性肝炎，ALT与AST均升高，ALT升高更明显。急性重症肝炎AST升高，病情恶化时黄疸进行性加深，酶ALT活性反而降低，出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。慢性病毒性肝炎：ALT、AST轻度增高或正常，ALT/AST1；若ALT/AST1，则慢性肝炎进入活动期。2）急性心肌梗：死发病后68小时AST增高，若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。2.碱性磷酸酶（ALP）

13、：增高：胆道阻塞性疾病；肝炎；肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤。3.-谷氨酰转移酶（-GT）肝癌。胆道阻塞。急性肝炎-GT呈中等度升高；-GT持续升高，提示病变活动或肝病恶化。4.乳酸脱氢酶（LDH）肝脏疾病：肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。急性心肌梗死。五、乙型肝炎病毒标志物检测两对半检查（重要！）检测项目阳性（+）意义1.HBsAg-表面抗原 感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。2.抗HBs-表面抗体 注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者保护性抗体。3.HBeAg-e抗原 有HBV复制，传染性强。4.抗HBe-e抗体 HB

14、V大部分被清除或抑制，传染性降低。5.抗HBc-核心抗体 曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。大三阳小三阳1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV正在大量复制，有较强的传染性。HBV复制减少，传染性降低3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗体）5.抗-HBc（核心抗体）细目五 肾功能检查一、肾小球功能检测1.内生肌酐清除率（Ccr）测定：（尿肌酐/血肌酐）成人（体表面积以1.73m2计算）80120ml/min。1）判断肾小球损害的敏感指标：故Ccr能较早地反映肾小球滤过率（GFR）。2）评估肾功能损害的程度：4期：肾衰竭代偿期：Ccr5180ml/min。肾衰竭失

15、代偿期：Ccr5020ml/min。肾衰竭期（尿毒症早期）：Ccr1910ml/min。肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr10ml/min。3）指导临床用药：Ccr3040ml/min应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；Ccr10mL/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗。2.血清尿素氮（BUN）测定：反映肾小球滤过功能，肾脏疾病都可使BUN增高，且常受肾外因素的影响。分类导致血清尿素氮升高的疾病肾前性因素肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢肾脏疾病慢性肾炎

16、、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期肾后性因素尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等3.血肌酐（Cr）测定：反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。4.血2-微球蛋白（2-MG）测定：可反映肾小球的滤过功能及近端肾小管的重吸收功能。12mg/L。1）血2-MG测定是反映肾小球滤过功能减低的敏感指标：比血Cr更灵敏。2）2-MG合成增多的疾病可导致2-MG增高：恶性肿瘤、IgG肾病及各种炎症性疾病。3）近端肾小管功能受损时，对2-MG重吸收减少，尿液中2-MG排出量增加。5.肾小球滤过率（GFR）测定：肾小球滤过率是判断肾小球功能的敏感指标。二、

17、肾小管功能试验1.浓缩稀释试验（莫氏试验）24小时尿量为10002000ml，夜尿量750ml；尿液最高比重1.018，最高比重与最低比重之差0.009。夜尿多、比密低、提示肾小管功能受损；尿比密低而固定：在1.0101.012，为等渗尿，见于肾脏病变晚期；尿量明显增多（4L/24h），而尿比密均1.006，为尿崩症的典型表现。2.血尿酸测定：血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血UA增高：肾小球滤过功能损伤；痛风；恶性肿瘤；其他：糖尿病、长期禁食等致UA排泄障碍血UA减低：各种原因所致的肾小管重吸收UA功能损害；肝功能严重损害所致的UA生成减少细目六 常用生化检查1、糖类检查

18、1.空腹血糖（FBG）测定：3.96.1mmol/L1）血糖升高：糖尿病；其他内分泌疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进；应激性高血糖：颅内高压；肝脏和胰腺疾病。2）血糖降低：胰岛素分泌过多；对抗胰岛素的激素缺乏；肝糖原储存缺乏；急性酒精中毒；消耗性疾病2.葡萄糖耐量试验（GTT）1）OGTT适应证：无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常；无糖尿病症状，有糖尿病家族史；有糖尿病症状，FBG未达诊断标准；有一过性或持续性糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女；原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。2）诊断糖尿病：FBG7.0mmol/L；OGTT血糖峰值11.1mmol/L，2hBG11.1mmol/L。3）判

19、断糖耐量异常：糖耐量异:常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。3.血清糖化血红蛋白（GHb）检测GHb增高：提示近23个月糖尿病控制不良，GHb水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。2、血脂测定3、电解质检查1.血清钾测定 3.55.5mmol/L：血钾内移：代碱、胰岛素、甲亢；血钾外移：呼酸、溶血、高渗性脱水2.血钠检查 135145mmol/L（肾上腺皮质醇增多导致钠高钾低）3.血清氯测定95105mmol/L（低钾低氯性碱中毒）4.血清钙测定 2.252.58 mmol/L：高钙血症：甲旁亢；低钙血症：甲旁低、VD缺乏、急性坏死性胰腺炎5.血清磷测定0.971.61mmol

20、/L：钙高磷低，磷高钙低四、血清铁及其代谢物测定1.血清铁测定（serum iron）男性1130mol/L，女性927mol/L。减低：铁缺乏：如缺铁性贫血。慢性失血；需铁增加铁利用障碍；铁释放增多；铁蛋白增多；摄入过多。2.血清转铁蛋白饱和度（Tfs）测定：Tfs15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血 33%55%血色病。 减低： 缺铁或缺铁性贫血；慢性感染性贫血。3.血清铁蛋白（SF）测定：男性15200ug/L，女性12150ug/L体内贮存铁减少：缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。铁蛋白合成减少：如VC缺乏体内贮存铁释放增加；铁蛋白合成增加；贫血；铁的吸收率增加。细目七 酶

21、学检查1.淀粉酶（AMS）测定：急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。2.心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）1）血清肌酸激酶（CK）：急性心肌梗死：AMI早期诊断；心肌炎和肌肉疾病；手术；溶栓治疗。2）CK-MB增高： CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度高于CK，高度特异性，阳性检出率达100%。对诊断发病较长时间的AMI有困难。其他 心肌损伤如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性房颤等也可增高。3）心肌肌钙蛋白T（cTnT）：AMI确定性标志物。发病36h增高，1024h达高峰，1015天恢复正常。细目八 免疫学检查1、感染免疫检测1.抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定：见于A群

22、溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。2.肥达（Widal）反应：直接凝集法：伤寒“O”1：80，“H” 1：160；副伤寒甲、乙、丙均 1：80。“O”1：80、“H”1：160，考虑伤寒；“O”1：80，副伤寒甲1：80，考虑副伤寒甲；80，副伤寒乙1：80，考虑副伤寒乙；80，副伤寒丙1：80，考虑副伤寒丙。“O”不高、“H”增高可能接种过疫苗或既往感染过；“O”增高、“H”不高可能感染早期或其他沙门菌感染。二、肿瘤标志物检测1.血清甲胎蛋白（AFP）测定：诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物；生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、胰腺

23、癌。2.癌胚抗原（CEA）测定：CEA测定有助于肿瘤的诊断及判断预后，无特异性。3.血清癌抗原125（CA125）测定：卵巢癌的诊断及疗效观察。4.血清前列腺特异抗原（PSA）测定：用于前列腺癌的辅助诊断。5.糖链抗原19-9（CA19-9）测定：胰腺癌、胆囊癌等CA的辅助诊断指标，监测病情变化和复发。三、自身抗体检查1.类风湿因子（RF）：类风湿性关节炎病人，动态观察滴定度变化可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。2.抗核抗体（ANA）测定、抗Sm抗体（SLE特有）、抗dsDNA抗体（阳性见于活动期）：SLE的诊断指标。3.抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）测定：阳性多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能

24、亢进症。4.抗甲状腺微粒体抗体（ATM）测定：阳性见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤。5.C反应蛋白（CRP）检测：增高见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。用于鉴别细菌性与非细菌性感染（细菌性感染明显增高，病毒正常）；鉴别器质性与功能性疾病（器质性疾病有不同程度的增高）；风湿热的动态观察（活动期明显增高，治疗好转后逐渐降至正常）。细目九 尿液检查1、一般性状检查1.尿量：超过2500ml/24h为多尿。少于400ml/24h（17ml/h）为少尿；少于100ml/24h者，为无尿或尿闭。 2.尿液的一般性状原因血尿 泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾

25、病血红蛋白尿（浓茶色或酱油色） 蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾胆红素尿 肝细胞性及阻塞性黄疸乳糜尿 丝虫病脓尿和菌尿 泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎3.气味：烂苹果样气味糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味有机磷中毒。4.比重：主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人波动在1.0151.025。尿比重固定，在1.010左右，为等张尿肾实质严重损害！而不是正常！二、化学检查1.尿蛋白：阳性或定量检查超过150mg/24h。肾脏疾病；继发性肾损害；肾外疾病。2.尿糖：血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低（肾性糖尿）。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。3.尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强。3、显微镜检查1.红细胞：镜下血尿：外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上；肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。2.白细胞和脓细胞：每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染。3.管型：1）细胞管型红细胞管型-肾小球疾病。白细胞管型-尿路感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）。肾小管上皮细胞管型-急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。2）颗粒管型（主要为蛋白质）