《安全监理用表》WordWord文件下载.docx

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有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。

检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，检查频率符合制度规定。

安全教育记录

新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。

教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。

应急预案

项目部制度有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。

实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。

意外伤害保险

办理了意外伤害保险，有交费凭证。

分包单位管理

分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。

总包单位对分包单位的检查有记录。

其它问题

检查结论

□1、通过□2、改进□3、整改

改进或整改内容如下：

检查人员签名

检查日期

年月日

注：

“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”，其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×

”；

缺项的留空不填。

附录一：

按建设部《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2004]213号）的规定，建筑工程项目专职安全生产管理人员的配备数量须符合以下规定：

（一）1万平方米及以下的工程至少1人；

（二）1万～5万平方米的工程至少2人；

（三）5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。

附录二：

按建设部《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质[2004]213号）规定，危险性较大工程是指：

（一）基坑支护与降水工程

基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；

或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。

（二）土方开挖工程

土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。

（三）模板工程

各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；

水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。

（四）起重吊装工程

（五）脚手架工程

1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；

2、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升；

3、悬挑式脚手架；

4、门型脚手架；

5、挂脚手架；

6、吊篮脚手架；

7、卸料平台。

（六）拆除、爆破工程

采用人工拆除、机械拆除或爆破拆除的工程。

（七）其它危险性较大的工程

1、建筑幕墙的安装；

2、预应力结构张拉；

3、遂道工程施工；

4、桥梁工程施工（含架桥）；

5、特种设备施工；

6、网架和索膜结构施工；

7、6m以上的这坡施工；

8、大江、大河的导流、截流施工；

9、港口工程、航道工程；

10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。

附录三：

建设部《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质[2004]213号）规定，对于下列分部分项工程，建筑施工企业应当组织专家组进行论证审查。

（一）深基坑工程

开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

（二）地下暗挖工程

地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的遂道工程。

（三）高大模板工程

水平混凝土构模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/㎡,或集中线荷载大于15Kn/m的模板支撑系统。

（四）30m及以上高空作业的工程

（五）大江、大河中深水作业的工程

（六）城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程

（监理用表）桂建安监理AL-02

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

南宁皇巢世家

广西建工集团第一建筑工程有限责任公司

深基坑（判断标准见注2）

人工挖孔桩

资料检查

方案

是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3）

是□

有专项施工方案

经施工单位技术负责人审查

经总监理工程师批准

否□

有施工

有项目技术负责人签字

经总建立工程师批准

深基坑有专家论证

人工挖孔桩有方案

变形监测

施工方案中有基坑支护变形监测方案

有基坑支护变形监测记录

井下检测

人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。

现场检查

临边防护

基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护措施。

人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。

不施工时，做好孔洞防护。

边坡稳固

基坑坡度值符合施工方案要求

基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。

排水措施

基坑排水措施符合施工方案要求

坑边荷载

基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高度≤1.5m，坑边无堆放物。

人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m

人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。

孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。

各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器（15mA×

0.1s）。

孔上电缆架空高度＞2m。

孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。

□1、通过□2、改进□3、停用

改进或停用范围如下：

年月日

1、“方案”栏，先选择“是”或“否”（在相应“□”内打“√”，再在与“是”或“否”有关的栏目“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×

“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；

其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×

2、深基坑工程判断标准：

开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）；

或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。

（1）基坑支护与降水工程

基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；

或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。

（2）土方开挖工程

土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。

4、依据标准：

《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-94。

（监理用表）桂建安监理AL-03

建筑工程模板安全要点检查表

立杆材质

□木□钢管

标准层高

m

高大模板（判断标准见注2）

有专项方案

高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）

有验算结果

拆模

有拆模申请

有混凝土试压报告

立杆稳定

底部不垫砖及其它脆性材料

扣件式钢管立杆采用对接，木材

立杆无接长使用现象。

整体稳定

水平拉结

剪刀撑

纵横两个

方向

有底座和垫木，并设置扫地杆。

满堂红模板

竖直方向

沿纵横两向布置，从周边

向内每隔4排立杆一道。

隔2m高设一道水平拉结

水平方向

高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。

采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。

荷载堆放

模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。

拆模作业

无未拆净的悬空模板

高度≥2m的作业有可靠立足点

1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打“√”；

2、高大模板判别标准：

支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/㎡，或集中线荷载大于1510kN/m。

3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。

4、依据标准：

《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-04

建筑工程高处作业安全要点检查表

防护用品

进场查验

分批次查验

有生产许可证、产品合格证、检测报告

发放记录

有安全防护用品发放记录，签字手续完备。

安全帽

作业人员均按规定正确佩戴安全帽

安全带

高处作业人员均按规定使用安全带

安全网

密目网张挂高度高于作业面1.2m

绑扎牢固、网面无明显破损。

安全通道

出入口、地面通道上部安装防护棚。

防护棚为落地式双层结构。

楼梯口和梯段边安装防护栏杆

未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。

阳台周边、斜料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。

物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。

洞口防护

水平

洞口

边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。

50cm≤边长＜150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。

边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。

竖直

方向洞口

落地式竖直方向的洞口，用固定珊门或防护栏杆防护，下设挡脚板。

电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。

悬空作业

绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。

浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨蓬、墙体时，应搭设操作平台。

注：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；

2、临边防护栏杆上离地高度为1.0m～2.0m，下杆离地高度为0.5m～0.6m。

钢管栏杆，应采用Φ48的钢管，以扣件或电焊固定。

钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。

防护栏杆必须自上而下采用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。

3、依据标准：

《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91。

（监理用表）桂建安监理AL-05

建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表

施工单位

搭设单位

脚手架

类型

□落地式□悬挑式

设计搭设高度H

已搭设高度

落

地式

H＞24m

有专项

H≤24m

有方案

经项目技术负责人审查

有验算

结果

悬挑式

卸料平台

有专项

验收单

分段验收

人员签名

量化内容

人员

登高架设作业人员人，持证上岗人。

立杆基础

地

式

基础平整、夯实、不积水

悬挑梁安装符合设计要求

有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。

立杆底部固定牢固、支座稳固。

不固定在水平杆上。

有纵横向扫地杆并符合要求。

连墙体

24≤H≤50m

采用刚性拉结

H＜24m

三步三跨，柔性拉结须设顶撑

三步三跨

H＞50m

刚性拉结，二步三跨。

架体封闭

首层和作业层满铺脚手板

密目式安全网张挂高度高于卒业面1.2m

中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔

10m设置一道安全平网。

作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满铺脚手板

架体稳定

H≤24m，两端设置且净间

距≤15m。

H＞24m，全高全长连续设置

架体自成

体系

模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。

卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。

横向水平杆设置

在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。

1、“脚手架类型”栏，在选项的“□”内打“√”；

其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×

2、依据标准：

（监理用表）桂建安监理AL-06

建筑工程竹脚手架安全要点检查表

方案

有专项搭拆方案

材质

竹杆采用4年以上楠竹，不使用青嫩、枯黄或者有裂纹、虫蛀竹杆。

立杆、纵向水平杆、剪刀撑斜杆有效部分的小头直径≥75mm

横向水平杆有效部分的小头直径≥90mm。

对小头直径在60mm以上不足90mm的竹杆，采取双杆合并使用的方法。

基础平整、夯实、不积水。

设有垫木。

垫木宽200mm，厚50～60mm。

设置纵、横向扫地杆。

无悬空杆

连墙件

最大间距是三步三跨。

采用柔性拉结时拉筋与顶撑配合使用。

首层和施工作业层满铺脚手板

密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m。

中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。

在立杆与纵向水平杆交点处设置，并且无缺漏。

全高全长连续设置

不使用单排竹脚手架

2、本表只限用于建筑高度低于20m的村镇工程。

3、依据标准：

《建筑安装工程安全技术规程》（1956年5月25日国务院全体会议第29次会议通过）

（监理用表）桂建安监理AL-07

建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表

总容量

kw

进线截面

M2

5台及以上设备或总容量在50kw

及以上有设计并符合规范设计要求

5台以下设备或总容量

在50kw以下有措施

经过

审批

人员签字

内容量化

测试报告

接地电阻至少每月测试一次，工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。

电工人，持证上岗人。

外电防护

最小安全操作距离大于：

1kV以下4m；

1～10kV6m；

35～110kV8m

达不到最小安全操作距离时，采取

有效防护措施并悬挂警告牌。

防护设备与外电线路之间的最小安全距离大于：

10kV以下1.7m；

35kV，2m。

接零

与接地

在施工现场专用的中性点直接接地的

电力线路中，采用TN-S接零保护系统。

PE线由工作接地线、配电室或总漏

电保护器电源侧零线引出。

电力设备不带电的金属外壳和配电箱

体与PE线做电气连接。

PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。

与电气设备连接线截面≥2.5㎜

PE线与N线不混接

PE线不少于3次重复接地

做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻≤10Ω。

三级配电

二级保护

使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电

总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参

数匹配。

漏电保护器安装在配电箱、开关

箱隔离开关的负荷侧。

开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电

流≤30mA，额定漏电动作时间＜0.1s。

电箱设置

开关箱实行“一机一闸一漏一

箱”制，动力、照明开关箱分设。

分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关

箱与固定式用电设备水平距离≤3m

配电箱内的电器安装在金属或

非木质阻燃绝缘板上。

箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。

箱内分别设置N线和PE线端子板。

熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。

照明

隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定的安全电压照明。

电器、灯具的相线经过开关控制

架空线路

架空线路设在专用电杆上。

线路设有短路保护和过载保护。

电缆线路

采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。

2、依据标准：

《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005。

（监理用表）桂建安监理AL-08

建筑工程物料提升机安全要点检查表

　施工单位

安装单位

提升机

□高架机□低架机

设计安装

高度

产品

提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证

有拆卸方案，并制定了安全施工措施。

已审批钳子

低架机基础砼强度不低于C20

高架机分段验收

资质

安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。

安装作业人员人，持证上岗人。

司机人，持证上岗人

其它

问题

基础

高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂

使用要求

排水良好，不积水。

架体

拉结

低架机

圆股钢丝绳直径≥9.3mm

高

架

机

使用附墙架

20m及以下，1组；

21～30m，2组。

自由高度≤6m

同一水平面对称设置，架体有横向缀件

不与脚手架连接

安全

装置

上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m

高架机还需要有下极限

限位器、缓冲器、超载

限制器和通讯装置。

断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、

上料口防护棚符合要求。

停靠装置与吊篮安全门联动

传动

系统

滑轮与架体、吊篮刚性连接

提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。

钢丝绳有过路保护装置

钢丝绳未达到报废标准

楼层

通道

独立搭设，不与脚手架连接

电气系统

不使用倒顺开关

使用钢管搭设，