入院记录书写要求及格式Word文档下载推荐.docx
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（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1．个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄；
如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）体格检查
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1.应全面查体，不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确，用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（七）专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。
专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
1．是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
2．书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；
并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
3．诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？
”
（十）书写入院记录的医师签名。
入院记录示例
（一）内科入院记录示例
入院记录
姓名：
张×
×
出生地：
济南市历下区
性别：
男职业：
退休干部
年龄：
71岁入院时间：
2010-07-22，9：
00
民族：
汉族记录时间：
2010-07-22，10：
20
婚况：
已婚病史陈述者：
患者本人
主诉：
反复咳嗽3个月，伴咳血、痰中带血半月。
现病史：
患者自今年4月始，无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起阵作，自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。
近1月干咳加剧，半月前受凉后发烧、体温在38℃左右，并出现痰中带血，呈暗红色。
曾在本市×
门诊部诊断为“感冒”，用“青霉素”治疗后症状好转，体温恢复正常。
但停止输液后，上述症状再次加重，并伴有憋闷、气急，遂于今日来我院就诊，门诊CT检查：
左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。
遂以咳嗽收入院治疗。
本次发病以来，精神疲惫，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，体重减轻3.5公斤。
既往史：
平素身体健康。
幼年曾患“流行性腮腺炎”，否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认糖尿病、高血压病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：
生于济南，无长期外地居住史。
吸烟40年，每天25支左右。
少量饮酒。
无工业毒物、粉尘接触史。
无冶游史。
22岁结婚，育有1子1女，家人均身体健康。
母亲于1990年病故，死于乳腺癌。
父亲于1985年死于脑出血。
体格检查
T38℃P90次/分R28次/分BP110/75mmHg
患者老年男性，发育正常，营养稍差，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，右侧锁骨上触及肿大淋巴结，质硬不活动，2×
3厘米大小，无压痛。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇稍紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。
叩诊左胸后侧稍实，右胸呈过清音。
听诊左肺呼吸音减弱，并闻及少量干、湿性罗音。
心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散，未触及细震颤。
心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
移动性浊音（―）。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，有杵状指，双下肢无凹陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2010-07-21血常规：
白细胞10×
109/L，中性78%，血红蛋白146g/L，血小板295×
109/L。
2010-07-22胸部CT：
初步诊断：
原发性支气管肺癌
王×
（二）外科入院记录示例
李×
山东省泰安市
女职业：
职员
28岁入院时间：
2010-10-08，10：
10
40
转移性右下腹疼痛8小时。
患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛，6小时后，疼痛转移并固定于右下腹，伴有发热、恶心、呕吐等不适，体温最高达38.5℃左右，呕吐物为胃内容物，今晨腹泻一次。
为求系统治疗，今日来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我病区。
现患者右下腹疼痛，发热，恶心，无呕吐，今晨未进饮食，眠可，小便调。
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：
生于原籍，现居济南，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
否认烟酒嗜好。
月经15
2010-09-22，量中等，无痛经。
25岁结婚，未生育，配偶健康。
父母健在，否认家族遗传病史。
T38.2℃P82次/分R20次/分Bp130/90mmHg
青年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣音区未及闻病理性杂音。
腹部检查见专科检查。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科检查：
腹部平坦，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波，腹壁无静脉怒张。
腹肌软，腹部未及包块，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阴性。
肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛。
腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分。
2010-10-08血常规：
WBC14.4×
109/L，NEUT85%,LY11%（×
医院，检查编号222）
2010-10-08尿常规：
未见异常
2010-10-08腹部平片：
盲肠肠管扩张，未见明显气液平面
急性阑尾炎
（三）妇科入院记录示例
山东省潍坊市
工人
46岁入院时间：
2010-07-27，11：
50
2010-07-27，15：
阴道不规则流血3月余。
患者近两年月经不规律，2～3个月1行，经期7～14天，量多，色紫黯，夹血块，伴小腹疼痛。
曾用“黄体酮”治疗。
今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”，病理诊断：
“子宫内膜简单性增生”，术后未治疗。
末次月经3月26日，10天干净。
2010年4月15日复出现阴道流血，量多，后渐少，色黯红，伴小腹疼痛，自服“断血流”、“妇科调经片”治疗，阴道流血仍时多时少，量多时日用卫生巾6片，少时日用卫生巾2片。
门诊以“崩漏”收入院。
入院症见：
阴道流血量中等，日用卫生巾4片，色紫黯，有血块，小腹疼痛，头晕乏力，动则心悸，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。
既往体健，无出血性疾病及贫血史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及输血史，曾行诊断性刮宫术。
预防接种史不详。
生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。
月经14
2010-03-26，量中等，色暗红，无血块，经期无明显不适。
近两年月经不规律。
平素白带较多，无臭味，外阴不痒。
24岁结婚，G1P1L1，安全套避孕，丈夫及其孩子身体健康。
父母健在,否认家族遗传病史。
体格检查
T36.3℃P80次/分R20次/分BP118/70mmHg
中年女性，一般情况尚可，发育正常,贫血貌，营养中等，自主体位,查体合作。
皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。
睑结膜色淡，巩膜无黄染。
口唇色淡白，牙龈、颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。
两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形。
腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：
外阴发育正常，有血迹，无特殊气味，阴道通畅，少量暗红色血来自宫腔，宫颈光滑。
双合诊子宫前位，正常大小，活动可，无压痛。
双附件区未扪及异常。
2010-07-27血常规：
Hb82g/L，RBC2.97×
1012/L，WBC7.8×
109/L，PLT217×
2010-07-27凝血四项：
无异常。
2010-07-27尿妊娠试验：
阴性。
2010-07-27B超：
子宫附件无异常，子宫内膜厚度0.9cm。
1.功能失调性子宫出血（无排卵性）
2.继发性贫血（中度）
（四）儿科入院记录示例
山东省济南市
男入院时间：
2010-10-8，10：
30
4岁2个月记录时间：
2010-10-8，11：
汉病史陈述者：
患儿母亲
家长姓名：
联系方式：
12345678
咳嗽6天，加重伴发热2天。
患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉，随即开始咳嗽，单声偶作，痰少不会咯，伴鼻塞、流涕，不发热，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天，鼻塞缓解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。
昨日患儿玩耍过度，汗出后不慎又受凉，咳嗽加重，有痰不会咯，并出现发热，体温最高39℃，家长予“泰诺林”口服，热暂退，又复升，遂于今日来我院门诊就诊，查血常规示：
WBC14.0×
109/L，N66.2%；
胸部正位片示：
双肺纹理增多。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
咳嗽阵作，夜间稍重，咳声重浊，有痰不会咯，无喘憋气促，发热，无鼻塞，稍流黄涕，无头痛头晕，无咽痒咽痛，无恶心呕吐，纳欠佳，眠尚安，二便调。
否认既往有重大病史，否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物、药物及其他过敏史。
按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。
个人史、家族史：
出生并成长于山东济南，第一胎第一产，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生情况良好，母乳喂养，4个月加辅食。
3个月抬头，6个月独坐，7个月会爬，8个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月独站，1岁1个月独行。
父母体健，否认家族遗传病史。
T38.6℃P110次/分R24次/分W17.5kg
患儿男性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，面色红，自动体位，查体合作。
周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧瞳孔正大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体II°
肿大，舌边尖红，苔薄黄。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，三凹征（—），听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。
心界正常，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肾区无叩击痛。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。
前后二阴无异常。
辅助检查：
2010-10-8血常规示：
WBC14.0×
109/LN66.2%
2010-10-8胸部正位片示：
急性支气管炎
宋×
再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
（二）在患者入院后24小时内由经治医师完成。
（三）要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
（五）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。
并将过去的住院诊断列入既往史中。
二、再次或多次入院记录格式
第×
次入院记录
出生地：
职业：
入院时间：
记录时间：
病史陈述者：
疾病名称
医师签名
三、再次或多次入院记录示例（内科）
第二次入院记录
陈×
出生地：
济南市历城区
男职业：
工人
35岁入院日期：
2010-07-23，9：
汉记录日期：
2010-07-23，10：
己婚病史陈述人：
乏力、心慌2年，加重10天。
因乏力、心慌1年，又下肢散在出血点10天，以“慢性再生障碍性贫血”于2009年8月12日第1次住院。
当时检查血常规：
白细胞2.5×
109/L，中性35%，血红蛋白55g/L，血小板31×
109/L，患者面色萎黄，口唇淡白，齿龈出血、鼻出血。
入院后经输血、止血、康力龙及肾气丸等药物治疗，病情稳定后，于2009年9月18日出院。
患者上次出院后，一直服用中药“再障生血片”及“康力龙”，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，但剧烈运动或爬楼时可出现心慌、气短等症状。
于2010年5月乏力、头晕加重，活动后时常感心慌、气短，在门诊输血后症状缓解。
10天前上述症状进一步加重，并出现鼻衄不止，遂于今日来我院住院治疗。
本次发病以来，精神差，饮食正常，入睡困难，大便溏薄、体重稳定。
平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，有输血史。
生于济南。
不吸烟，少量饮酒。
25岁结婚，配偶健在，有1子体健。
父亲于2001年患“糖尿病”，无家族遗传病史。
体格检查：
T36.5℃ P120次/分R28次/分BP115/70mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
浅表淋巴结未触及肿大。
两眼睑无水肿，结膜苍白，双侧瞳孔等大，对光反射存在。
耳、鼻无异常，口唇淡白，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率120次/分，心律整。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋未及，移动性浊音阴性。
肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢皮下散在瘀斑，新旧不一。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
109/L，中性32%，血红蛋白55g/L，血小板31×
2010-07-22胸部正侧位片：
双肺纹理增多、紊乱。
再生障碍性贫血
24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录书写要求
1．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
2．在患者出院后24小时内完成。
由执业医师书写。
3．内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
4．如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5．患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
职业：
入院时间：
出院时间：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名
三、24小时内入出院记录示例（外科）
24小时内入出院记录
蔡×
女入院时间：
2010-07-09，10：
57岁出院时间：
2010-07-09，16：
右上腹疼痛反复发作3年余。
患者近3年来饱餐、进食油腻食物后反复发生右上腹绞痛，症状时轻时重，偶有右肩背部放射痛，夜间痛甚，于当地医院就诊，行B超检查示：
“胆囊结石”，给予“消炎利胆片”等中成药口服，效果不佳。
为求系统治疗，今日来我院，门诊以“胆囊结石”收入我病区。
患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。
查体：
T36.9℃，P68次／分，R19次／分，Bp125／90mmHg。
神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
心肺听诊未及异常。
腹部略膨隆，无肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝区无叩击痛。
肝脾肋下未及。
脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
B超示：
胆囊结石并胆囊炎。
胆囊结石并胆囊炎
患者入院后，完善相关辅助检查，排除手术禁忌，并给与抗感染等对症治疗。
因患者个人原因，不能继续住院治疗，要求出院。
出院后可能出现的情况已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解，并在自动出院申请书上签字。
现患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。
1．清淡饮食，调畅情志；
2．出院后继续给予消炎利胆药物（自备）；
3．择期手术；
4．如出现剧烈腹痛、高热、黄疸等情况，及时就诊；
5．随诊。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
一、24小时内入院死亡记录书写要求
（一）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
（二）在患者死亡后24小时内完成。
由经治执业医师书写。
（三）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院
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