08个体工商户登记备案申请书一照通Word下载.docx

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08个体工商户登记备案申请书一照通Word下载.docx

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08个体工商户登记备案申请书一照通Word下载.docx

□家庭经营

参与经营的家庭成员姓名及

身份证号码

□变更登记（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

□备案（仅限开业登记或备案事项变动填写）

备案事项

□增加参加家庭经营的家庭成员□减少参加家庭经营的家庭成员

家庭成员信息

备案内容

家庭成员姓名

家庭成员证件名称及号码

□增加□减少

□注销登记（仅限注销登记填写）

□个人经营□家庭经营

注销原因

备注

□指定代表/委托代理人

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料、食品许可材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改个体工商户自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

年月日

□申请人承诺（必填项）

1.本申请人和签字人承诺提交的“一照通”材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任；

2.本申请人和签字人同意采用电子邮件/短信的方式接受送达行政许可决定文书，接收送达的电子邮箱/手机号码为__________________________。

以发送方设备显示发送成功视为送达，以电子文书到达指定邮箱/手机号码的日期为送达日期。

承诺提供的电子邮箱/手机号码是有效的、正确的，若提供的电子邮箱/手机号码不确切，使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达，并自行承担由此可能产生的后果。

经营者签字：

年月日

附表1

个体工商户经营者登记表

性别

出生日期

照片

电子邮箱

职业状况

文化程度

经营者

其他信息

港澳居民和台湾居民、台湾农民申请个体工商户登记的，无需填写本栏。

证件名称

证件号码

政治面貌

民族

港澳居民和台湾居民、台湾农民申请个体工商户登记的，还需填写以下栏目。

类型

证件有效期

香港居民

□

□1

港澳居民居住证

□2

香港永久居民身份证

港澳居民往来内地通行证（回乡证）□香港特别行政区护照□

澳门居民

□2

澳门永久居民身份证

港澳居民往来内地通行证（回乡证）□澳门特别行政区护照□

台湾居民

中华人民共和国台湾居民居住证

台湾居民来往大陆通行证

台湾农民

中华人民共和国台湾居民居住证

台湾居民来往大陆通行证□

台湾居民身份证件□

3.台湾农民身份证明文件名称（必填项）：

文件编号（必填项）：

1．港澳居民和台湾居民、台湾农民申办个体工商户的，经营者住所、联系电话、邮政编码须填写经营者在经营场所所在地的相关信息；

2．在选择的类型的“□”中打“√”，同一栏中涉及两种以上身份证件的，只需选择提交一种；

3．申请登记为台湾农民个体工商户的，应当提交台湾农民身份证明文件，包括：

加入台湾农

业组织证明或台湾农民健康保险证明或台湾农民老年津贴证明等（只需提交一种）；

4．各类身份证件复印件另附。

附表2

承诺书

（登记机关名称）：

（商事主体名称）郑重承诺：

登记机关已告知相关审批事项和审批部门。

在领取营业执照后，本商事主体将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。

如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。

如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。

签字：

1、《承诺书》只在商事主体设立和经营范围变更时填写。

2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；

申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；

申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；

申请人为个人独资企业的，由投资人签字；

申请人为个体工商户的，由经营者签字；

家庭经营的个体工商户，由全体参加经营的家庭成员签字。

变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。

3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字，农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。

设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位、农民专业合作社）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。

附：

“一照通”A1表（食品经营）

□食品经营许可（新办填写）

住所（经营场所）

经营场所使用面积（㎡）

仓库地址

□不设仓库□地址同经营地址□另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：

主体业态

□食品销售经营者

□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营

□食品销售连锁企业总部□专卖店

□餐饮服务经营者

□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位（每批次最大供应份数：

）

□小餐饮□饮品店□糕点店

□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业

备注：

是否含网络经营：

□是，□否；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

网络经营类型：

□自建网站：

（网址）

□第三方网站：

（网名）

经营项目

□预包装食品销售

□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品

□散装食品销售

□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□含散装酒□不含散装酒

□特殊食品销售

□保健食品□特殊医学用途配方食品

□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉

□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花类糕点□不含裱花类糕点

□自制饮品制售

□含自酿酒□不含自酿酒

□食品经营管理

□食品经营许可（变更、延续填写）

办理类型

□变更（迁址除外）□仅延续□变更（迁址除外）并延续

（食品经营许可证号：

说明：

在区内迁址的，在办理住所变更时，应同时填写“食品经营许可（新办填写）”和“食品经营许可（注销填写）”一栏；

跨区迁址的，在办理商事登记注销时，同时填写“食品经营许可（注销填写）”一栏。

食品经营条件

是否发生变化

□无变化□有变化（若经营条件有变化，涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目，应提交变化后的布局图和操作流程图）

变更后的内容

社会信用代码：

（需填写变化后的内容，下同）

法定代表人（负责人）：

经营者名称：

住所（仅限实际经营场所未改变的门牌号变更）：

主体业态具体类别

□食品销售经营者

□商场超市□便利店□食杂店

□食品贸易商□食品自动售货销售商

□网络食品销售商□药店兼营

□食品销售连锁企业总部□专卖店

□餐饮服务经营者

□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位（每批次最大供应份数：

□小餐饮□饮品店□糕点店

□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业

（网址）

（网名）

经营项目具体类别

□含预包装冷藏冷冻食品

□不含预包装冷藏冷冻食品

□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品

□含散装熟食□不含散装熟食

□含散装酒□不含散装酒

□保健食品□特殊医学用途配方食品

□热食类食品制售

□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉

□含裱花类糕点□不含裱花类糕点

□含自酿酒□不含自酿酒

□食品经营许可（注销填写）

□仅注销许可

□注销并新办许可

□证照注销

食品经营许可证号

联系人及电话

□食品经营许可（备案填写）

□网络食品销售商IP地址、网址等事项：

（网址）

食品经营许可证和经营者联系方式公示方法说明：

□食品安全管理人员变动（填写A2表）

□凉茶所用中药材原料清单变动（填写A3表）

□中央厨房、集体用餐配送单位配送门店变动（填写A4表）

□食品经营管理单位下属门店或承包管理的单位食堂变动（填写A5表）

□自动售货设备备案信息变动（填写A6表）

□外设仓库（注：

指在经营场所外设置仓库）信息变动（不够可添加）：

□自有□租赁

具体地址：

___________________________________________________

□备注（已取得食品经营许可证，申请“一照通”的填写）

已交回

□食品经营许可证正本□食品经营许可证副本

未交回的原因

“一照通”A2表（食品经营）

食品安全管理人员登记表

姓名

证件类型

证件号

职务

食品安全管理员证书号（非必填项）

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　　月　　日

“一照通”A3表（食品经营）

凉茶中药材原料清单备案表

（仅用于自制凉茶饮品店填写）

序号

产品名称

中药材原料配方

本表不够填写可另附有关材料。

“一照通”A4表（食品经营）

集体用餐配送单位、中央厨房配送门店名单备案表

（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）

食品经营许可证编号

经营者名称

经营场所地址

负责人

联系方式

备注

□新增

□取消

“一照通”A5表（食品经营）

食品经营管理单位下属门店或承包管理的单位食堂名单备案表

（仅用于食品经营管理单位填写）

“一照通”A6表（食品经营）

自动售货设备的情况说明

（自动售货设备的产品合格证明、及有关食品经营许可证复印件材料附页提交）

设备名称

数量

位置

经营者联系方式的公示方法

“一照通”A7表（食品经营）

与配送食品品种和数量相适应的食品仓库

和设备设施清单

（仅用于食品销售连锁企业总部、餐饮管理企业、餐饮服务连锁企业总部填写）

仓库

仓库名称

面积

例：

佛山市XXX

****㎡

详细地址

设施

设备

设施设备名称

放置地点

货架

*个

冰箱

*台

温湿度计

*支

“一照通”A8表（食品经营）

与配送食品品种、数量相适应的保温、冷藏（冻）

设备设施和密闭运输工具清单

（仅用于食品销售连锁企业总部、餐饮管理企业、餐饮服务连锁企业总部、

集体用餐配送单位、中央厨房填写）

密闭

运输

工具

工具名称

小货车

具冷藏功能

保温

冷藏（冻）

食品保温箱

“一照通”A9表（食品经营）

与配送食品品种相适应的检验室说明

我单位已设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检验室面积为_____平方米,检验室已配备相应的检验设施和检验人员，检验人员姓名为，检验室具有快速检测食品原料中兽药残留、农药残留等理化指标和检验食品菌落总数、大肠菌群等微生物指标以及接触直接入口食品的餐用具大肠菌群等项目的能力。