脑动脉供血不足病历模板Word格式.docx
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工作单位:
暂无
职业:
农民
详细地址:
联系电话:
-
联系人:
张
关系:
配偶
入院日期:
2017-3-5
病历完成日期:
病史申诉者:
本人
可靠程度:
可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:
头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史:
三月前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详),效果欠佳。
今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,大小便尚可,体重无明显减轻。
既往史:
平素体质一般,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史;
否认“肝炎、结核
”等传染性病史;
无手术、外伤史,无输血、献血史,否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行。
个人史:
生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。
月经史:
初潮年龄:
15岁,行经天数:
4-5天,间隔天数:
28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史,46岁闭经。
婚育史:
适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。
家族史:
父母均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.8℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg
发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音,无浊音及实变。
两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率70次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清醒,精神差,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震。
余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。
颈软,克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)双侧巴彬斯基征(-)。
辅助检查
颈椎片示:
颈椎骨质增生;
腹部彩超示:
1.双乳增生;
2.双肾小结石;
3.宫腔积液;
4.节育器下移;
心电图示:
窦性心律,心电轴正常;
经颅多普勒:
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:
脑动脉供血不足
医师:
2017-3-516:
00首次病程记录
患者陈,女,51岁,以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。
今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。
查体:
T36.8℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。
未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
辅助检查:
初步诊断:
脑动脉供血不足。
诊断依据:
主诉、现病史及专科检查;
见以上辅助检查。
诊疗计划:
患者入院后积极完善各项相关检查;
治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧;
中成药运用:
活血化瘀;
以及对症支持治疗。
2017-3-68:
30
今日查房,患者自述头晕、头痛症状有所减轻,四肢乏力、麻木症状稍有改善,偶有恶心,眼睛已能睁开,头部蒙痛,位于枕部,眩晕呈阵发性,每次发作持续2-4分钟。
神志清,精神欠佳,饮食尚可,眠差,二便正常。
心肺功能正常,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
今日治疗继续按原方案执行。
2017-3-89:
今日查房,患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解,四肢乏力、麻木症状较前减轻。
神清,精神一般,饮食尚可,眠差,二便正常。
心
肺功能正常,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
2017-3-108:
00
今日查房患者诉患者自述头晕,头痛症状基本消失,恶心、呕吐消失。
神志清,精神尚可,饮食、睡眠尚可,二便正常。
心肺功能正常,肠鸣音可。
今日给予复查:
GLU:
5.46mmol/L,CHO5.91mmol/L,TG1.56mmol/L;
所测颅内部分动脉血管血流减慢;
患者病情已基本稳定,今日治疗暂无更改。
2017-3-129:
今日查房,见患者一般情况可,患者自述头晕,头痛,四肢乏力、麻木症状基本消失,查体:
神志清,精神可,饮食、睡眠可,二便正常。
患者要求出院,院外继续巩固治疗,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。
出院记录
姓名:
陈入院日期:
性别:
女出院日期:
2017-3-12
年龄:
51岁住院天数:
7天
入院情况:
患者陈,女,51岁,以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
”为主诉入院。
入院诊断:
脑动脉供血不足
诊疗经过:
以及对症支持等综合治疗后,现患者临床症状明显好转,患者要求出院,院外继续巩固治疗,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。
出院诊断:
出院医嘱:
1.院外继续巩固治疗;
2.清淡饮食,注意休息,勿劳累;
3.不适随诊。
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