毕节市城乡居民医保补偿方案Word文档格式.docx

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表1.城乡居民医保住院补偿起付线表

地域

定点医疗机构类别

住院起付线（元）

备注

经转诊

未经转诊

普通

人群

精准扶贫对象

毕节市内

一级定点医疗机构

100

不需转诊，起付线同经转诊。

精准扶贫对象指：

建档立卡贫困人口和《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》（毕府办通〔2015〕47号）中指定人群。

一级专科及二级定点医疗机构

200

市级二级定点医疗机构

300

二、三级专科及三级定点医疗机构

400

1000

毕节市外

Ⅰ类贵州省级定点医疗机构

1500

500

Ⅱ类贵州省级定点医疗机构

1200

2000

省内非贵州省级定点公立医疗机构

省外非贵州省级定点公立医疗机构

市、县定点民营医疗机构

经转诊参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策，每人年度累计起付线1200元；

《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》中明确的11类特殊参保人群，经转诊在贵州省级定点医疗机构住院的，不设起付线；

参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需要补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线；

省级规定的25种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构，可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治，不需转诊；

其余住院每次都应交起付费。

低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

2.补偿比例（表2）：

参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表中比例予以补偿，不设封顶线。

在非省、市、县定点的民营医疗机构就医不予报销。

表2.城乡居民医保住院补偿比例表

合规费用补偿比例

非转诊

90%

不需

转诊

80%

75%

70%

55%

贵州省级定点医疗机构

5000元以下：

60%

30%

未有新的省级补偿方案前按2017标准执行

5000元及以上：

非贵州省级定点的其他公立医疗机构

3、计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算符合城乡居民医疗保险可补偿范围费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。

4、住院分娩补偿。

实行限价政策，具体按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》（毕卫发〔2014〕91号）的规定执行。

5、单病种包干、次均费用和日均费用控制。

省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行，省、市级暂未制定但各县（区）现已有的控费方案在省、市无新的方案出台前仍执行原标准。

单病种限额内自付部分纳入大病医保，超出限额部分不纳入大病医保。

6、高质耗材报补比例：

按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销，即是对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策，单价为1000元（含1000元）以下的全额纳入新农合补偿费用；

单价为1001—30000元以下（含30000元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照新农合补偿政策予以报销（详见表3）。

对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金不予报销。

表3.高质耗材报补比例

医用材料价格（元）

国产起付线

进口、合资起付线比例

0—1000

1001—5000

25%

5001—10000

10001-20000

5%

40%

20001—30000

10%

7、严格控制自费比例。

医疗机构为参保患者提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意，且要严格控制自付比例：

市内一级医院自付比例不得高于15％，市内二级医院（包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院）不得高于30％，市内三级医院（包括二、三级标准设置专科医院）经转诊不得高于40％、未经转诊不得高于50％。

自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际补偿费用进行计算和扣减，即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用，得到患者自付比例（高质耗材自付部分不计入总费用也不计入个人承担部分）。

计算公示如下：

自付比例=（个人承担部分费用-起付线）÷

总医疗费用。

自付部分超过规定比例的，超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。

全年综合累计自付比例未超过规定标准的，年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。

8、重大疾病医疗保障补偿。

省级规定的25种重大疾病，按照省级相关文件执行；

所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的，免收起付线费用，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销；

在市外二级以上公立医疗机构诊疗的，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。

9、定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分，严格按照医疗机构级别及类别确定。

定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时，需严格按照与经办机构签订的服务协议规范、合理地收取相关费用，不得违规收费。

一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准，起付线、报销比例按一级医院标准执行；

二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按县级二级医院标准执行。

二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。

（二）城乡居民医保普通门诊补偿

1、门诊统筹定点医疗机构为市内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级标准设置的民营综合医院。

门诊统筹政策不跨县（区）执行。

2、在门诊定点医疗机构就医报销比例80%，月次均处方费用乡级不得超过75元、村级不得超过50元，报销限额村级不超过40元/人/天、乡级（含设置在乡镇区域的一级标准设置的民营综合医院）不超过60元/人/天，全年每人累计补偿不超过400元。

3、门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定，以8元/次的标准进行补偿，一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内，每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以补偿。

（三）城乡居民医保慢性病门诊和大病门诊补偿

1、2018年纳入慢性病门诊补偿的病种包括：

原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎、脊髓空洞症、强制性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、儿童原发性生长激素缺乏症。

2、2017年纳入大病门诊补偿的病种包括：

包括再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、原发性免疫缺陷病。

3、慢性病门诊和大病门诊应由二级及以上公立医院认定，精神病可由精神病专科医院认定。

应在公立医疗机构就诊，不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。

诊疗及用药按新农合诊疗及药品目录或省级核定目录执行（与疾病相符）慢性病门诊补偿每人每年封顶线5000元，患3种以上（含3种）规定慢性病的，每增加一种，门诊费用增加2000元；

大病门诊补偿每人每年封顶线50000元（实行省级单病种管理的除外）。

慢性病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例（精准扶贫特殊人群慢、大病门诊报销比例对应其可享受的提高后的住院报销比例执行）报销，每月结报一次；

大病门诊诊疗比照同级医院住院补偿比例提高10个百分点实行即审即报。

4、慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内，全年累计合规自付部分纳入大病医疗保险补偿。

慢性病和大病门诊诊疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。

（四）大病医保赔付

2018年大病医疗保险筹资标准为40元/人，普通人群补偿起付线为4000元，取消精准扶贫对象起付线，其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市2017年城乡居民大病医疗保险合同书》，为进一步提高参保患者受益度，对原招投标确定报补比例分档提高5%进行报销（见表4）。

表4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例

档次

年度个人累计自负合规医疗费用（单位：

元）

赔付比例%

普通人群

1

小于等于4000元部分

——

2013年我市大病医保启动时招标报补比例为：

大于起付线，小于等于10000的部分报补54%，大于1万，小于等于2万的部分报补59%，以此类推，直至7万元以上报补90%。

2

大于4000元，小于等于10000元部分

59%

大于1万元，小于等于2万元部分

64%

3

大于2万元，小于等于3万元部分

69%

4

大于3万元，小于等于4万元部分

74%

85%

5

大于4万元，小于等于5万元部分

79%

6

大于5万元，小于等于6万元部分

84%

95%

7

大于6万元，小于等于7万元部分

89%

100%

8

大于7万元部分

省级25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定（限）额限价的费用，均不纳入大病医疗保险补偿范围。

（五）精准扶贫特殊人群补偿

按照《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》（毕府办通〔2015〕47号）精神执行，即一是特困供养人员、农村计生“两户”家庭成员、80岁以上低保老人、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、麻风病人县（区）内定点医疗机构住院政策范围内100%报销救助，县（区）外定点医疗机构提高10个百分点报销补偿。

二是将文件规定的“二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，其住院费用起付线以上、政策范围内费用报销比例全市统一按提高5个百分点报销补偿。

三是上述参保特殊目标人群在基本医疗保障报销后，个人负担合规费用超过大病赔付起付线的部分，按大病医疗保险规定的报销比例进行赔付。

对上述特殊人群的大病医疗保险补偿，大病医保取消起付线，再提高11个百分点进行赔付。

大病医疗保险不予报销范围按照城乡居民医保不予报销范围执行。

具有双重或多重特殊属性的精准扶贫患者，按就高原则给予报销补偿，不重复享受特殊政策报销。

2、精准扶贫对象普通门诊报销比例较其他人群提高10%，按90%标准进行报补，封顶线500元/人/年。

3、精准扶贫对象慢性病门诊。

将风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌（新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外）、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、肝豆状核变性、甲亢、脑瘫、艾滋病及艾滋病毒感染者，共40种疾病纳入农村贫困人口慢性病医疗救助范围。

4、精准扶贫对象慢性病门诊补偿不设起付线，封顶线按参合地住院封顶线执行即不设封顶线，补偿比例按相应级别医疗机构住院补偿比例执行。

住院（含在县、乡级定点医疗机构住院和经转诊、备案至市级以上定点医疗机构住院），降低起付线，不设封顶线；

省、市、县级定点医疗机构住院补偿比例在现有基础上提高10个百分点，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在现有基础上提高5个百分点。

5、精准扶贫对象慢性病门诊和住院费用一并纳入大病保险补偿范围。

（六）不予支付项目

除《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目（试行）》（黔合医办发〔2015〕12号）规定项目外，还包括以下不予报销项目：

1、服务项目类。

①挂号费，院外会诊费，家庭病床、一人间或超过普通2人间以上的床位费、干部床位费，救护车费等。

②微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2、非疾病治疗项目类。

①各种非功能性生理缺陷治疗，重睑术、屈光不正等手术项目。

②糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

③各种戒烟的诊疗项目。

④各种健康体检、养生等项目，如各种疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

⑤各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）。

⑥腹腔镜输卵管结扎术。

⑦羁押人员5项检查（B超、心电图、临床检查、生化、放射）。

3、诊疗设备及医用材料类。

①应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

②健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

③各种检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类。

①前列腺增生微波（射频消融术除外）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。

②镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

③音乐疗法（精神病人除外）、心理治疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、食疗法、电子生物反馈疗法、气压疗法等辅助治疗项目。

④体外受精联合胚胎移植。

⑤各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

⑥阴道紧缩术、阴道前后壁陈旧性裂伤修补术、利普刀手术。

⑦光疗（新生儿蓝光治疗除外）、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗（含深部热疗）、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。

⑧小针刀、神经松解术。

5、其他情形。

不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。

住院或门诊发票原件遗失的。

未经相应卫生行政部门批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备。

6、不予支付费用的医疗服务设施范围。

①食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

②护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

③门诊煎药费、中药加工费、新生儿配方奶粉劳务费。

④文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

⑤膳食费。

⑥鲜花与插花费。

（七）其他

1、各县（区）和各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称为“药品目录”，超出“药品目录”的药品不予报销（实行单病种包干费用的例外）。

2、城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定）后，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。

不得重复参保，不得重复补偿。

上述合计补偿金额不得超过其实际支出费用。

3、发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无第三方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；

对于有第三方责任的，基金不予支付。

意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报，或调查确认，经受伤地村、居委会出具证明，乡（镇、街道办）分管领导和乡（镇、街道办）监管人员签字并加盖乡村两级公章后方可兑付补偿金。

病情危急，在定点医院救治，且能明确认定无第三方责任的，可先补偿后公示。

无第三方责任的单方交通事故（除酒驾、毒驾、无证驾驶），按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。

在未进行第三方责任认定前，先全额自付，出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的，转为现场直补，出院时未完成无第三方责任认定手续的，全额自付后回参保县（区）按规定办理。

4、既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险因病住院的,由患者自行选择报销方式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保），但合计补偿金额不得超过其实际支出费用。

5、参保城乡居民在同一医院门诊检查后一周内住院、与当次住院密切相关的门诊诊疗费用，纳入当次住院医药费用一并计算。

在住院期间确因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用按此次住院医院比例予以报销。

6、参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,在结核病定点医疗机构治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》的通知（黔卫办发〔2012〕130号）规定补偿，在非结核病定点医疗机构治疗的（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

7、市内定点医疗机构中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。

8、在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学影像和医学检验结果实行互认制度。

患者因一次患病在市内两家以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的，对以上医学影像和医学检验检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构承担。

9、对器官移植的相关手术费用：

辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。

10、我市参保外出务工人员、就读人员及长期居住外地人员（由聘用单位出具务工证明、学生证、居住证）未在务工地就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，在务工地、就读地、长期居住地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市外公立医疗机构经转诊起付线和报销比例报销，无需办理转诊手续。

五、报账所需资料、时限及资金拨付

（一）报账所需资料

1、外出就医报账所需资料：

病历复印件、住院费用清单及住院发票原件（三项均需盖有医院有效公章）、疾病证明书、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证（患者及代理人）或户口本。

2、现场减免的定点医院报账所需资料：

病历资料原件、发票原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证或户口本复印件。

3、对以上两种报销模式，属于特殊人群的，还需同时提供相关证明或证件，属于经转诊的，需同时提供转诊手续，属于外伤的，需同时提供外伤证明。

（二）报销时限

1、外出就医：

自出院之日起，原则上3月内向县、乡两级经办机构申请基本医疗和大病医疗补偿，外出务工、就读人员及长期居住外地人员可放宽到次年6月30日以前申请报销。

2、现场减免：

现场减免定点医疗机构费用按月向县、乡两级经办机构报送申报资料，申报资料必须在次月15日前报送县级经办机构（节假日顺延），无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。

（三）资金拨付

外出就医的按相关规定审核通过后据实拨付。

省级定点医疗机构实行协议管理和基金预拨。

市级定点医疗机构垫付的医疗费用，由各定点医疗机构向市城乡居民医疗保险经办机构申报。

市城乡居民医疗保险经机构对申报资金审核后向定点医疗机构按月拨付。

六、有关要求

（一）加强转诊转院管理

各县（区）经办机构要严格执行转诊转院管理规定，不按规定办理转诊转院手续的，严格执行非转诊报销比例。

市内二级及以下医疗机构不需转诊（含市内跨县（区）医疗机构）。

（二）加强部门协作

1、财政部门要负责城乡居民