保定市零售药店申报资料所需报表Word文件下载.docx

保定市零售药店申报资料所需报表Word文件下载.docx

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经营范围

经营方式

开办时间

职工人数

上年销售额（万元）

法定代表人

学历

执业药师/技术职称

企业负责人

质量负责人

联系人

联系电话

传真

企业

基本

情况

县（市）、

区

食

品

药

监

督

管

理

部

门

初

审

栏

12个月内有无经销假劣药品的问题

经销

假劣

药品

问题

的说

明及

审查

结果

查

意

见

经办人：

审批：

年　月　日（公章）

市级食品药品监督管理部门受理意见

　　　　年　　月　　日（公章）

现场检查

检查时间

检查组成员

检查结论

自：

年

月日

至：

月日

组长：

组员：

认证机构审核意见

　　认证机构负责人：

　　　　年　　月　　日（公章）

公示

公示时间

公示形式

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

公示结果

年月日

市级药监部门审批意见

审查意见

审核意见

负责人：

审批意见

　　　　　　　年　　　月　　日（公章）

GSP认证申报资料初审表

审查项目

审查结果

一、企业资质证明材料

二、企业基本情况及实施GSP情况

三、企业所属药品经营单位情况表

四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图

五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表

六、企业采购、验收及养护人员情况表

七、企业质量管理体系文件目录

八、企业经营设施、设备情况表

九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图

　　审查人：

　　　　　　　　　　审查日期：

　　　　年　　月　　日

注：

本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：

　　　　　　　　　　　（盖章）　　填报日期:

年　月　日

序号

单位名称

地址

负责人

备注

企业法人、负责人及质量管理人员情况表

姓名

职务

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

　　　　　　　　　　　（盖章）　填报日期:

　年　月日　

企业药品采购、验收及养护人员情况表

年　月日　　

企业经营设施、设备情况表

　　　　　　　　　　（盖章）填报日期:

设施设备

类别

名称

规格/型号

数量

采购日期

温湿度调控设备设施

温湿度监测设备

计算机系统设备

运输用车辆和设备

车载冷藏箱

保温箱

冷藏车辆

全封闭箱式运输车

其他用于药品储运的设备

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际情况填写。

2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

（单位）授权委托书

保定市食品药品监督管理局

兹委托在保定市食品药品监督管理局办理

事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

委托人（法人或企业负责人签字）：

被委托人（签字）：

被委托人身份证复印件

（委托人单位公章）

年月日

已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×

”。

申请材料真实性自我保证声明

保定市食品药品监督管理局：

我单位申请，提交如下材料：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

我单位保证：

提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。

法定代表人签字：

企业公章

年月日年月日