骨科病历Word下载.docx

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出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴，a.个人史主要是与本病有以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、

毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史，职业、地方病接触史及饮酒5年余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。

冶游史

5-7

（1分）月经史：

11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否

28-30

认痛经史。

1-0-1-1。

婚育史：

18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今

1岁，体健。

（1分）家族史：

父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。

否认两系三代问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。

扣0.5分

b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分

（1分）辅助检查

2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首

先考虑”。

（2分）初步诊断（修正诊断）a.以症状、体征待查代替

左股骨下端骨肉瘤？

？

诊断，扣2分

（1分）某某某某某某

2006.1.12006.1.12

（9分）体格检查a.头颈、胸、腹、四肢及神

T：

37.2OCP：

76次/分R：

20次/分BP：

100/70mmHg经系统检查如缺项扣2分

（余详见体检表）

a.项目填写完整、正确。

（2分）

b.与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。

（3分）

c.专科检查情况全面、正确。

（4分）

体格检查表

（一）

一般情况：

意识：

清晰脉搏：

76次/分呼吸：

20次/分血压：

100/70mmHg体温：

37.2OC体位：

自主病容：

无急慢性病容体重：

50kg身高：

162cm合作：

可

皮肤、黏膜：

色泽：

无黄染水肿：

无皮疹：

无出血：

无

浅表淋巴结：

浅表淋巴结未及明显肿大

头部及其器官：

外形：

无畸形听力粗测：

结膜：

无充血巩膜：

无黄染瞳孔：

双侧等大等圆

鼻通气：

畅副鼻窦压痛：

无乳突压痛：

口腔黏膜：

无溃疡扁桃体：

无肿大

颈部：

软硬度：

软气管位置：

居中甲状腺：

未及明显肿大

颈静脉：

无怒张

胸部：

正常青年女性胸肋间隙：

无增宽乳房：

无殊

肺脏：

呼吸运动：

双侧对称

叩诊音：

清呼吸音：

清罗音：

未及明显干、湿罗音

心脏：

心率：

76次/分心律：

齐心音：

无亢进

杂音：

未闻及

血管：

周围血管征：

未见

腹部：

平蠕动波：

正常胃肠型腹壁紧张度：

软

压痛：

无反跳痛：

无包块：

未及

肝脏：

肋下未及

胆囊：

肋下未及，Murphy征

（一）

脾脏：

肾区叩痛：

无肠鸣音：

3—5次/分移动性浊音：

阴性

外生殖器：

未检

直肠、肛门：

四肢、脊柱：

脊柱活动可，无畸形，余详见专科情况

神经系统：

肌张力：

无亢进四肢肌力：

V级膝腱反射：

Babinski征：

左侧未引出其他：

体格检查表

（二）

补充及专科情况（附4个病区检查）

骨科专科检查规范

以望、触、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。

对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。

创伤：

例1．左股骨颈骨折

患肢短缩外旋45&

ordm;

~60&

畸形，髋关节局部肿胀和瘀斑，局部压痛及纵向扣击痛，髋关节活动受限，患肢较健侧短缩2cm，Bryant三角的底边较健侧短。

大转子超过Né

laton线。

脊柱：

例2．腰椎间盘突出

腰椎向左侧弯，左L4-5，L5-S1棘旁压痛，疼痛放射到左小腿后外侧，腰部前屈受限，左直腿抬高实验及加强实验30&

阳性，健侧试验阴性。

外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力减弱，踝反射减退。

关节：

例3．左膝关节半月板损伤

左膝关节内侧肿胀，股四头肌萎缩，内侧关节间隙压痛，弹跳。

过伸过屈试验阳性，半月板旋转试验阳性，研磨试验阳性。

肿瘤：

例4：

左股骨下段骨肉瘤

左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可触及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O。

（5分）2006.1.1首次病程录

患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发a.入院病史、体检及辅助检

现左大腿变粗半月”门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收住入查归纳重点突出，逻辑性

院。

患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，为阵发强（1分）

性胀痛，无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼痛较b.诊断依据、鉴别诊断合理

日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木，无（1分）

头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶c.诊断、诊疗计划具体明确

心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者半（1分）

月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频繁，d.住院医师或以上的医生

左大腿下段较前增粗，活动更为不利，偶有低热乏力不适，书写（1分）

无肢体麻木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，2005.e.首次病程录当天班内完

12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为进一步成（1分）

诊治来我院就诊收住入院。

查体：

37.2OC，P：

76次/f.如书写内容与入院记录有

分，R：

20次/分，BP：

100/70mmHg，神清，精神可，严重不一致，此项不得分

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心率76次/

分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干、湿罗音，腹平软，

无肌卫，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（—），双肾区

叩击痛（—），Barbiski征（—）。

专科情况：

脊柱无畸形，

活动可，左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无

破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，

活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受

限，活动度0O80O，左下肢肌力V级，肌张力无

亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。

辅助检查：

诊断依据：

1.患者，女性，20岁2.左大腿

下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月3.查体：

左大腿

下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，

可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，

无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O

，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，

Barbiski征未引出。

4.辅助检查：

2005.12.25绍兴市人民医

院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。

鉴别诊断：

1.良性骨肿瘤：

一般X线无骨膜反应和软组织舯块影，本

患者X线可见明显Codman三角和日光放射骨膜反应，可

见软组织舯块影，故排除。

2.尤文肉瘤：

好发于5—30岁男性，

X线表现为溶骨性改变，本患者为20岁女性，X线表现为成

骨性改变，故排除。

3.软骨肉瘤：

好发于30—60岁，男性略

多于女性，必要时可行穿刺活检病理以明确。

初步诊断：

左股

骨下端骨肉瘤。

诊疗计划：

1.完善各项入院检查，如三大常规，

血PT，血生化+电解质，血乙肝三系等。

2.可行左股骨下段CT、

MRI、全身骨骼ECT检查、肺部CT、腹部B超以进一步了解

病情。

3.限期行左股骨下段肿瘤病灶活检术以明确诊断。

某某某

（以下空白）

续病程录

2006．1．2XXX主治医师查房录a.主治医生首次查房于患者入

患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段胀痛，夜间院48小时内完成（1分）

更明显，行走稍有不适，无头痛发热，无咳嗽咳痰。

查体见左b.主管医生对新病人、危重

大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，皮温稍高，可及一肿块，大、疑难病人、抢救病人及时

小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，左膝关节屈曲活查房（2分）

动稍受限。

结合病史、查体、X线表现，XXX主治医师认为

该患者左股骨下端骨肉瘤首先考虑，等待左股骨下段CT、

MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超检查以进一步明确

诊断。

某某某

2006．1．3XXX主任医师查房录c.每周必须有一次副高以上

患者神清，精神可，体温略高于正常37.7OC，仍诉左大腿医生（或科主任）查房

下段胀痛，夜间疼痛明显重于白天，服用倍平片效果不佳，无咳（1分）

嗽咳痰，无胸闷气促。

查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张d.查房诊疗意见明确、具体

，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳（2分）

，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度

0O80O。

左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首e.记录内容符合规范要求。

先考虑”，全身骨骼ECT示左股骨下段异常浓聚，肺部CT、（1分）

腹部B超未见明显异常。

今XXX主任医师查房，询问病史，f.对危重疑难及抢救病人的

结合查体、辅检，认为患者首先考虑左股骨下端骨肉瘤，完善查房记录须注明时、分

各项术前检查及准备，限期行左股骨下段肿瘤切开活检术以明g.上级医师对查房记录应及

确诊断。

时审核、修正并签字，修

某某某改时须注明日期

2006．1．4h.上述不符合扣2分

患者一般情况良好，仍诉左大腿下段胀痛，左膝活动略有不i.新入院3天、病重患者

适。

心电图、胸片均未见明显异常，完善术前准备，限期行肿瘤每天记录病程录

切开活检术。

2006．1．5术前小结

患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月”入院，查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。

X线、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。

术前诊断：

左股骨下端骨肉瘤。

拟于明日行左股骨下段肿瘤切开活检术，有关术前各项术前检查及准备业已完善，有关术中及术后可能出现意外及并发症均已告之患方，表示理解，并签字。

（详见手术知情同意书）

a.手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）（3分）

b.病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录（1分）

手术知情同意书

（一）

左股骨下端骨肉瘤

手术指征：

左股骨下段恶性肿瘤，明确诊断

拟施手术名称：

左股骨下段肿瘤切开活检术

术前准备及预防措施：

1．术前备皮，麻醉科会诊

2．西力欣针1.5ivvp术前用

3．术中仔细操作，避免损伤重要血管、神经组织

手术知情同意书

（二）

手术中可能出现的意外和风险

●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的临近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：

1．病理性骨折。

2．难以获取病理标本。

手术后可能出现的意外和并发症

●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告与术中快速病理结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：

2．血肿形成。

3．肿瘤破溃。

4．术后病理诊断困难，需再次活检。

5．肿瘤诊断（包括病理、影像学及临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。

（注：

请参照手术并发症手册）

c．手术记录客观（术中所见、手术方式、范围及经过）（3分）

手术记录单

手术时间：

2006．1．6

手术前诊断：

左股骨下端骨肉瘤

手术名称：

左股骨下段肿瘤切开活检术

手术后诊断：

手术人员：

主刀，一助，二助

麻醉方式：

单侧硬麻

麻醉人员：

张三

手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）：

术中所见：

术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。

手术经过：

患者单侧硬麻达成后，取仰卧位，常规消毒铺巾，左下肢上止血带。

取左股骨下段内侧切口，长约4cm，切开皮肤、皮下、股内侧肌，电刀烧灼止血后并向内外侧牵开。

见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。

取一小块肿瘤组织，送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”。

松开止血带，彻底冲洗创口止血后，逐层缝合肌肉、皮下、皮肤，大棉垫加压包扎伤口，安返病房。

手术记录者：

某某某

记录时间：

2006．1．6术后病程录

患者，女性，20岁，于今上午单侧硬麻下行左股骨下段肿a术后病程录和术后谈话记录

瘤切开活检术，手术过程顺利，术中出血不多。

术中见左股骨必须以红笔书写。

下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动b术后首次病程录内容符合规范度不佳，与周围软组织严重粘连。

手术取左股骨下段外侧切口，（术中所见、病人回病房时一般

长约4cm，切开皮下、肌肉，取一小块肿瘤组织，送冰冻示情况、术后处理、术后注意事

“左股骨下端骨肉瘤”，彻底冲洗创口后逐层缝合。

术后予以西项、患方、主刀或一助医师签

力欣针1.5ivvp.bid抗炎，补液支持治疗，大棉垫加压包扎伤口，名）（2分）

安返病房。

术后诊断：

嘱患者抬高患肢，密

切注意末梢血供及感觉情况。

（主刀签字）某某某（一助）

2006．1．6术后谈话记录

患者，女性，20岁，于今上午单侧硬麻下行左股骨下段肿瘤

切开活检术，手术过程顺利，术中出血不多。

手术取左股骨

下段外侧切口，长约4cm，切开皮下、肌肉，取一小块肿瘤

组织，送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”，彻底冲洗创口后逐

层缝合。

有关术后可能发生

以下情况：

1.病理性骨折2.血肿形成3.肿瘤破溃4.术后病

理诊断困难，需再次活检5.肿瘤诊断（包括病理、影像学及

临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。

以上情况

再次与患者及家属言明，表示理解，并签字：

续术后病程录术后48小时内主刀医师必须查房一次

2006．1．7XXX主刀医师查房录a.病人自觉症状及一般情况

患者术后第一天，生命体征平稳，一般情况良好，体温高记录，病情改变（症状、

于正常T37.8OC，诉左大腿下段切口处疼痛，无胸闷气促。

左大体征、化验变化）记录及

腿下段敷料有少许血性渗出，切口对合整齐，有少许渗出，未见分析（3分）

明显红肿。

查体见左大腿下段稍肿胀，左膝关节屈曲活动稍受限，b.治疗效果的观察、分析

左足趾感觉、活动、血运可。

今XXX主治医师查房，认为患者记录（1分）

左股骨下端骨肉瘤基本可明确，待正式病理报告结果出具后，可c.上级医生的医疗指示记录

考虑截肢或者保肢治疗。

嘱伤口换药，遵嘱。

（1分）

（主刀签字）某某某d.重要化验、特殊检查、病

2006．1．8XXX主任医师查房录理结果的记录和分析

患者术后第二天，神清，精神较昨日有较大好转，体温正常（2分）

T37OC，左大腿下段切口处疼痛较前减轻，无咳嗽咳痰，无胸闷e.病程记录及时：

重危、抢

气促。

切口对合整齐，无裂开，未见明显红肿、渗出。

查体见左救病人根据病情随时记录，

大腿下段稍肿胀，左膝关节屈曲活动稍受限，左足趾感觉、活动记录时间具体到分钟，新入

、血运可。

今XXX主任医师查房，结合病史、查体、辅检，指院3天、病重患者、术后

出患者左股骨下端肿瘤活检术后，术中冰冻示“左股骨下端骨肉3天患者每天记录（2分）

瘤”，现恢复情况良好，全身骨骼ECT示左股骨下段单一病灶，f.危重病人抢救记录详细，

肺部CT、腹部B超均未见明显异常，可考虑术前新辅助化疗后病危通知的合理性及记录

保肢治疗。

抗生素西力欣针1.5ivvp.bid已用三日，明可停用，（2分）

余治疗无改变，同前继观。

g.其他：

交接班记录、转科

某某某记录、会诊记录、阶段小

2006．1．9结符合规范（1分）

患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段切口处轻微疼

痛。

左大腿下段切口对合整齐，未见明显红肿、渗出。

今停用西

力欣针1.5ivvp.bid抗炎，余治疗同前。

a.抗生素使用一般3日停用，抗生素使用、停用、改用病程录必须记录，并写明原因。

b.使用抗生素前须有样必采、送细菌培养，不符扣2分；

使用或更改抗生素须有理由及记录，不符扣2分；

手术预防性应用抗生素不规范扣2分

c.药物严重不良反应无记录，无处理扣2分

左股骨下段肿瘤，恶性程度高，肿瘤体积较大，患者自觉夜间痛明显

左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术（LINK公司肿瘤膝关节假体）

3．备血400X5

4．术中仔细操作，避免损伤重要血管、神经组织

5．术前科室讨论，联系ICU

1．肿瘤难以彻底切除或难以按术前设计范围切除。

2．根据术中所见及治疗需要，更改治疗方案或中断本次手术。

3．病理骨折。

4．内植物的中毒及异物反应。

5．肿瘤切除后重建时，骨对位对线欠佳，内固定不够牢固。

6．肢体缺血坏死。

7．脂肪栓塞。

8．采用假体重建时，出现假体置换的有关并发症。

9．假体安放困难，位置及牢固度不佳。

10.骨水泥毒性反应（包括呼吸循环系统损伤），严重者可危及生命。

11.假体支撑骨破裂、骨折。

12.骨碎片及骨水泥残留。

●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告与术中快速病理结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：

1．肿瘤的复发、恶变、种植及转移等。

2．病理性骨折。

3．骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、脂肪栓塞。

4．截骨处延迟愈合、不愈合及骨坏死等。

5．内固定松动、移位、断裂、失效。

6．肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍。

7．肢体生长发育障碍，肢体不等长、畸形等。

8．创伤性骨关节炎。

9．内植物的中毒及异物反应，内植物的吸收、断裂等。

10.继发性疾病发生（如继发性骨囊肿等）。

11.肿瘤诊断（包括病理、影像学及临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。

12.脱位。

13.假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等，需行返修术。

14.假体支撑骨骨折，骨水泥碎裂。

15.骨溶解及异位骨化。

16.其他假体置换术后可能发生的并发症。

a.术中置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。

手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标志的，应粘贴在手术记录中。

b.内置物术前谈话中无选择类型，扣1分；

手术记录中无内置物厂家、类型、数目扣3分；

附有产品合格证、编号标志的未粘贴，扣2分

2006．4．6

左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术

全麻

患者全麻达成后，取仰卧位，常规消毒铺巾。

取左股骨下段股内侧切口，起于大腿中部，止于胫骨结节远侧，自活检切口外侧约3cm处绕过活检切口，长约25cm，切开皮肤、皮下。

轻度屈曲左膝关节，于缝匠肌上缘切开，暴露腘窝，探查腘窝血管和神经，未见肿瘤侵犯。

于内收肌管入口处切断大收肌肌腱，向内侧牵开股动静脉。

探查腘血管和股骨后侧间隙，游离腘动静脉，结扎并切断各个膝动静脉。

暴露左股骨下段肿瘤，见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X