设备管理部关于三起典型事故案列防范措施Word格式.docx

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1、指导思想

为了吸取湖北当阳市马店矸石发电公司高压蒸汽管道发生爆管人身伤亡事故的教训，提高我公司承压设备管理水平和安全性，根据“关于深刻吸取湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司爆管事故教训，切实做好安全、技术管理工作的通知”等文件要求，设备管理部依据《防止电力生产事故的二十五项重点要求》，以及其它锅炉、压力容器、安全阀等监督管理标准要求，对当前所有承压设备的安全性进行自查自纠，并对存在的隐患进行整改。

2、“事故”学习和分析

2.1事故经过

马店矸石发电公司热电项目在热能调试时，高压蒸汽管道突然破裂，造成死亡22人、受伤4人的重大安全事故。

经初步调查分析，事故主要原因是：

2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，大量高温高压蒸汽外溢，导致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡。

主蒸汽管材料为12Cr1MoV、直径426mm，流量计材质也为12Cr1MoV，工作温度为540℃，压力9.8MPa，孔径为273*25mm。

3、造成事故的可能原因：

3.112Cr1MoV材质存在问题，可能性最大为主蒸汽管材质不合格或者是旧管段代替；

3.2焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善，焊接后未进行I00%焊口探伤，事故前两天，该焊口就开始发生泄漏，现场技术人员正在研究处理方案，事故就发生了；

3.3管道布置不合理，事故管道布置在8m层，该区域是全厂主蒸汽母管和2号炉出口母管连接处，也是锅炉给水平台，大量的管道交叉布置，空间位置有限，导致管道膨胀受阻，容易产生热应力拉断焊口；

3.4运行中存在超温超压现象，该公司报装锅炉220t/h，实际大概为300t/h，事故前机组正常运行中，进行的调试项目为热能调试，在此过程中极有可能造成2号锅炉蒸汽出口处主管道流置超限，应力最集中位置为流量计阀门焊缝。

3.5在管道材质上存在很大问题，可能是主蒸汽管道材质不合格或者是旧管段代替。

3.6焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善。

3.7运行中存在超温超压现象。

3.8管道布置不合理。

从这四点原因来看其中三点就是人为因素造成的，作业人员没有认真核对材质热处理工艺不达标，主蒸汽管道长期处于高温高压运行状态，是造成这次事故的主要原因。

所以我们要从中吸取这次事故教训，加强我厂炉外高温高压管道的巡查监督采取防范措施，避免类似事故在我厂发生。

4、从事故中吸取的教训

3

4

4.1事故公司机组为超临界机组，设计温度和压力都远高于事故电厂机组，承压设备数量、材料类别和级别多，焊接焊口数量巨多，从技术和监督管理也更为严格；

4.2此机组锅炉设计压力9.8MPa，温度540℃左右，采用母管制，主蒸汽管材料为12Cr1MoV，从数据上明显看出事故公司是将国家规范标准用尽用足，设备安全余量不够，特别是在自备机组同时供热的情况下，主蒸汽管道长期超限运行；

4.3事故公司有过类似压力管道爆破事故，没有做好分析和制定有效措施，未吸取相关教训；

4.4技术监督重视程度不足，不按标准和规程进行相应的检查、检验和监督管理工作，特别是高压管道金属监督、支吊架、膨胀相关监督工作有欠缺；

4.5承压设备没有安装、或没有有效的安全附件，超温超压运行无人管理；

5、锅炉、压力容器、压力管道承压设备监督管理隐患排查

5

5.1按照特种设备监督管理要求检查情况

3.15.1

4.15.1

5.1.1原始资料、档案检查情况

（1）崇信公司4台锅炉，2台电站锅炉，2台启动锅炉（低压蒸汽锅炉），经查原始资料齐全，已建立档案管理。

（2）崇信公司50台压力容器，经查原始资料齐全，已建立档案管理。

5.2注册登记及定期检验情况

5.2.1崇信公司4台锅炉，2台电站锅炉分别于2013年和2014年由中国特检院进行了定期监督检验，均在有效期内；

2台启动锅炉由市质监局监督检验，均在有效期内。

5.2.2全厂50台压力容器均已注册登记，其中37台已定期检验，现均在有效期内；

其余13台定期检验日期在2016年10月份之前，已做好准备工作，待机组具备相应条件进行定检。

5.3压力管道管理情况

目前火电机组压力管道为机组附属设备，其监督管理纳入机组整套监督管理范围之内，未进行单独的注册登记，但当前随着监督管理由电力系统转为质检系统，其规程和要求有所改变，南方部分地区已要求对四大管道及附属压力管道单独进行注册登记和监督管理，甘肃省暂未确认相关要求，待政策确定后由公司决策相关计划。

5.4四大管道及其附属系统监督检验情况

5.4.1基建期由西安热工研究院负责对厂家焊口及管件进行抽检，比例为10%；

5.4.2基建期所有焊口由施工单位实验室100%进行无损检测和理化检验；

5.4.3建立了技术台帐。

5.4.41号机组四大管道及其附属系统在2015年第一次大修中进行了金属监督检验，抽检比例为10-20%（主汽和再热20%，其他10%，标准要求第一次按10%抽检），发现了3处重大缺陷；

2号机组锅炉侧四大管道2015年C修期间安排了10%的检测比例，发现了3处重大缺陷，因无大修安排，未开展相应检测；

5.5锅炉集箱检验情况

5.5.1基建期由西安热工研究院负责对厂家焊口及管件进行抽检，比例为10%；

5.5.2基建期所有焊口由施工单位实验室100%进行无损检测和理化检验；

5.5.31号机组自2014年以来，每次检修对大罩壳内集箱接管座进行了抽检，同时2015年开始开展了“锅炉三年防磨防爆金属检验滚动计划”，计划自2015年至2017年将锅炉受热面、集箱、管道全面做一次金属检验，现1号机完成30%，2016年C修计划完成40%；

2号机组自2013年开始（因水冷壁上集箱接管座打压泄漏）。

每次检修对大罩壳内集箱接管座进行了抽检，同时2015年开始开展了“锅炉三年防磨防爆金属检验滚动计划”，2015年完成抽检20%，因2016年2号机组仅运行1个月，计划将检验计划顺延，2号机组金属检验未安排过大修，因此金属监督检验标准项目未开展；

抽检过程中发现的焊接缺陷、厂家原始缺陷、机械损伤、磨损、吹损超标部件进行了处理；

5.5.4建立了技术台帐。

5.6受热面检查情况

5.6.1基建期由西安热工研究院负责对厂家焊口及管件进行抽检，比例为10%；

5.6.2基建期所有焊口由施工单位实验室100%进行无损检测和理化检验；

5.6.3自2014年开始，崇信公司锅炉防磨防爆工作坚持“逢停必查”的原则，每次检修对受热面进行100%的防磨防爆检查；

同时金属专业从有限的检测手段，对受热面进行测厚、测胀粗、测硬度；

对处理缺陷是的焊接、热处理、无损检测100%按标准执行。

5.6.4受热面氧化皮检查情况：

自2012年开始，每年对高温段受热面进行氧化皮割管检查，2014年开始利用最先进的检测手段“氧化物堆积磁性检测法”进行检验，2015年开始利用氧化物堆积检测仪和射线检测结合的方法检查，至今未发现我公司氧化物堆积有超标情况。

5.6.5受热面不锈钢异种钢焊接接头检测情况：

因2015年2号炉末过不锈钢异种钢焊接接头失效爆管以来，2015年安排对两台机组末过不锈钢异种钢焊接接头进行了检测，因其设计位置在炉顶穿膛位置，仅能检测部分焊口，对具备检测条件的所有焊口进行了小径管超声波检测+渗透检测，对发现的表面缺陷打磨后未发现严重缺陷。

5.6.6建立了受热面管理技术台帐。

5.7机炉外管道检验情况

5.7.1机炉外管道除四大管道附属系统外，大多数为中低压管道，在安装期间以抽检为主；

但部分管道为主要承压部件，现锅炉侧已列入“三年防磨防爆金属检验滚动计划”，汽机侧主要通过对管道弯头测厚进行监督，完成了汽机侧主油管路的射线抽检，管道测厚随压力容器定期检验进行了检测。

5.7.2脱硫、脱硝、氢气及化水系统管道，因大多数为公用系统，仅在安装期进行了检测，其中氨管道和氢气系统管道100%进行了射线检测，如有双停计划，则应及时对管道进行抽检或100%复检。

5.7.32015年初步建立了管理台帐，但需进一步完善。

5.8支吊架检查情况

5.8.11号机组支吊架已于2015年大修期间由西安热工研究院进行了100%调整；

2号机组安排下次大修进行调整；

锅炉侧支吊架焊接部件已按“三年防磨防爆金属检验滚动计划”执行。

5.8.2建立了支吊架管理台帐，但需进一步完善。

5.9日常运行和检修处理中计划采取的预控措施

5.9.1加强炉外管巡视，对管系振动、水击、膨胀受阻、保温脱落等现象应认真分析原因，及时采取措施。

炉外管发生漏气、漏水现象，必须尽快查明原因并及时采取措施，如不能与系统隔离处理应立即停炉。

5.9.2定期对导气管、汽水联络管、下降管等炉外管、接管座等进行外观检查，壁厚测量、圆度测量及无损检测，发现裂纹、冲刷减薄或圆度异常复圆等问题应及时采取打磨、补焊、更换等处理措施。

5.9.3加强对汽水系统中的高中压疏水、排污、减温水等小径管的管座焊缝、内壁冲刷和外表腐蚀现象的检查，发现问题及时更换。

5.9.4对主蒸汽管道、再热蒸汽管道、弯头、弯管、阀门、三通等大口径部件及其焊缝进行检查，及时发现和消除设备缺陷。

对不能及时处理的缺陷，应对缺陷尺寸进行定量检查及监督，并做好相应技术措施。

5.9.5在检修中，应重点检查可能因膨胀和机械原因引起的承压部件爆漏的缺陷。

5.9.6对易引起汽水两相流的疏水、空气等管道，应重点检查其与母管相连的角焊缝、母管开孔的内孔周围、弯头等部位的裂纹和冲刷，其管道、弯头、三通和阀门，运行100000h后，宜结合检修全部更换。

5.9.7锅炉水压试验结束后，应严格控制泄压速度，并将炉外蒸汽管道存水完全放净，防止放生水冲击。

5.9.8焊接工艺、质量、热处理及焊接检验应符合《火力发电厂焊接技术规程》和《火力发电厂焊接热处理技术规程》的有关规定。

6、排查后存在的问题和处理措施

6

6.1由于公司对防磨防爆工作的重视，金属监督检验项目也按计划增加了非常大的工作量，部分项目需要较高的检测技术单位和人员去实施，但维保单位专业的技术人员，很难保证金属检验项目的实施效果。

金属检验对人员的技术水平和经验要求很高，建议公司与专业的检验单位和机构形成长期合作模式来进行相应的管理。

6.22015年发现2号炉屏过入口下汇集集箱规格¢

559×

90mm,材质SA-335P12其对接焊缝进行了超声波检测，发现焊缝存在超标缺陷；

2号炉主汽出口左侧第一弯对接焊缝进行超声波检测，发现焊缝存在超标缺陷；

2号炉低过至屏过管道弯头后对接焊缝超声波检测，发现焊缝存在超标缺陷。

采取监督运行管理，2016年计划进行处理，现2号机组正由专业公司处理相应缺陷。

6.3对2013年锅炉内检发现部分管道焊缝硬度超标，采取监督运行的措施，本次检修进行了监督复检，末级过热器进口汇集集箱中间环焊缝的硬度偏高、末级过热器出口汇集集箱出右侧大罩第1个弯头后侧焊缝的硬度偏高、高温再热器出口汇集集箱出右侧大罩第1个弯头后侧焊缝的硬度偏高，复检结果未发现硬度明显变化，在监督可控范围内。

同时本次检修也发现部分管道焊缝硬度略微偏高，今后将采取监督运行的措施。

6.42015年大修发现1号锅炉炉左再热蒸汽热段管道锅炉炉外大小头母材硬度严重偏低（材质均为SA-335P91，大径侧规格：

∅762x32；

小径侧规格：

∅683x24。

）；

所测硬度值在144-150HB之间，组织为回火索氏体，老化级别3.5级。

因考虑检修工期及计划，初步确定采购部件择机更换。

2016年4月份进行了复检，确认缺陷，已计划2016年C修期间更换。

6.51号机组大修期间低压旁路三通环缝进行超声检测，发现1条环缝存在较明显的缺陷反射波，规格ID635×

24，材质A335P91，最大缺陷深度h=15mm、长度L=5mm。

采取监督运行的措施。

焊缝为基建期现场安装焊口，可能为非超标缺陷在运行过程中扩大造成。

6.62015年1号及大修对主蒸汽管道环焊缝（管配图编号24、25）进行超声检测，发现有较明显的缺陷反射波，规格ID431.8×

77、材质A335P91，最大缺陷深度h=29mm、长度L=25mm，24号焊缝超标缺陷2个，25号焊缝超标缺陷5个。

已计划2016年C修期间更换。

6.72015年大修对过热器一级减温器和再热器减温器各抽1个进行了内部检查；

对二级减温器2个全部进行了内窥镜检查；

抽取屏过、末过入口小集箱各1个进行了内窥镜检查；

对水冷壁下集箱抽取1个进行了内窥镜检查；

除2级减温器缺陷外，其他集箱未发现异常情况。

对炉左过热器二级减温器内部喷嘴及内套筒目视检查（镜头可见部位），发现喷嘴的前侧上方部位有裂纹，内套筒焊缝存在裂纹，对此喷嘴进行了更换处理；

对过热器二级减温器（右）内部喷嘴及内套筒目视检查（镜头可见部位），发现喷嘴固定端支座焊缝有一条裂纹及内套筒卡块焊缝有裂纹，对支座焊缝进行了补焊处理。

对所有检查割取的人手孔进行了焊接、热处理及无损探伤，合格率100%。

6.8加强对工作票的审核力度，切实履行工作票签发人的职责。

对工作票中存在的隔离措施不全或不合理及安措不完善，要及时提出纠正。

防止因工作票中隔离措施、安措不完善导致安全事故发生。

6.9严禁无票作业，对无票作业的人员或单位要加大考核力度。

6.10加强炉外管道的巡检力度，尤其是高温高压的主蒸汽管道、疏水管道、排污管道检查。

发现问题及时上报并采取有效的处理措施。

6.11加强对承包商的管控，作业现场的检查、把关要严格，监管要到位，使有关的安全规章制度和协议认真落到实处。

6.12严格履行内部三级验收制度，严把控质量关杜绝因检修缺陷造成设备损坏或人员伤害。

6.13对每天作业现场要加大检查力度，发现违反安全规程操作及习惯性违章的作业人员，要及时提醒或制止。

严重违反安全规程的要提出考核并要求作业人员进行书面检查。

6.14定期组织外包单位学习事故案例，认真分析，避免在类似的工作中重复发生。

对经常违反安规或习惯性违章的作业人员，要组织重新对安规的学习并考试合格后方可上岗。

（二）双鸭山热电有限公司“8•13"

1、学习情况

针对“双鸭山热电有限公司“8•13”人身死亡事故”、热控、电气专业全员参与了相关讨论，并结合自身工作发表了个人对于这起事故案例的看法和收获。

2、原因分析

（1）检修工作负责人无票作业，在不进行验电确认、工作服潮湿、未穿绝缘鞋、未戴线手套的情况下工作，导致事故发生。

（2）两票管理混乱，人员思想麻痹，安全意识淡薄。

未履行工作票手续，私自检修作业。

3、隐患排查和防范措施

3.1热控、电气专业新员工、工龄3年内的员工较多，对于工作和安全经验不足，在现场作业中存在经验不足容易导致人身伤害的安全隐患。

3.2开展对电缆、端子箱、电源箱的专项隐患排查工作，杜绝触电、走错间隔的事故发生。

3.3开展工作票、事故抢修单的自查工作，分析不合格工作票及安全措施不完善的工作票。

3.4检查电动工器具定期检验记录，绝缘必须达到要求，合格证有效。

3.5早班会检查班组成员的着装是否规范，必须穿有绝缘鞋。

3.6进行热控、电气电源系统图学习。

结合图纸对现场电源系统进行检查，危险点讲解。

4、预防和整改措施

4.1防止触电事故

4.1.1凡从事电气操作、电气检修和维护人员（统称电工）必须经专业技术培训及触电急救培训并合格方可上岗，其中属于特种工作的需取得“特种作业操作证”（电工作业，不含电力系统进网作业；

进入电网作业的，还必须取得“电工进网作业许可证”）。

带电作业人员还应取得“带作业资格证”。

4.1.2凡从事电气作业人员应佩戴合格的个人防护用品；

高压绝缘鞋（靴）、高压绝缘手套等必须选用具有国家“劳动防护品安全生产许可证书”资质单位的产品且在检验有效期内。

作业时必须穿好工作服、戴安全帽、穿绝缘鞋（靴）戴绝缘手套。

4.1.3使用绝缘安全用具——绝缘操作杆、验电器、携带型短路接地线等必须选用具有“生产许可证”、“产品合格证”，“安全鉴定证”的产品，使用前必须检查是否贴有“检验合格证”标签及是否在检验有效期内。

4.1.4选用的手持电动工具必须具有国家认可单位发的“产品合格证”，使用前必须检查工具上贴有“检验合格证”标识，检验周期为6个月。

使用时必须接在装有动作电流不大于30mA、一般型（无延时）的剩余电流动作保护器的电源上，并不得提着电动工具的导线或转动部分使用，严禁将电缆金属丝直接插入插座内使用。

4.1.5现场临时用电的检修电源箱必须装自动空气开关、剩余电流动作保护器、接线柱或插座，专用接地铜排和端子、箱体必须可靠接地，接地、接零标识应清晰，并固定牢固。

对氢站、氨站、油区、危险化学品间等特殊场所，应选用防爆型检修电源箱，并使用防爆插头。

4.1.6在低压设备作业时，人体与带电体的安全距离不低于0.1m。

4.1.7高压电气设备带电部位对地距离不满足设计标准时周边必须装设防护围栏，门应加锁，并挂好安全警示牌。

在做高压试验时，必须装设围栏，并设专人看护，非工作人员禁止入内。

操作人员应站在绝缘物上。

4.1.8电气设备必须装设保护接地（接零），不得将接地线接在金属管道上或其他金属构件上。

雨天操作室外高压设备时，绝缘棒应有防雨罩，还应穿绝缘靴。

雷电时严禁进行就地倒闸操作。

4.1.9当发觉有跨步电压时，应立即将双脚并在一起或用一条腿跳着离开导线断落地点。

4.1.10在地下敷设电缆附近开挖土方时，严禁使用机械开挖。

4.1.11严禁用湿手去触摸电源开关以及其他电器设备。

4.1.12为防止发生电气误操作触电，操作时应遵循以下原则：

停电：

断路器在“分闸”位置时，方准拉开隔离开关。

验电：

先检验验电器是否完好，并设监护人，方准进行验电操作。

装设地线：

先挂接地端，再挂导体端，拆除时，则顺序相反。

严禁带电挂（合）接地线（接地开关）。

4.1.13严禁无票操作及擅自解除高压电缆设备的防误操作闭锁装置，严禁带接地线（接地开关）合断路器（隔离开关）及带负荷合（拉）隔离开关，严禁误入带电间隔。

4.2防止电气误操作事故

4.2.1严格执行操作票、工作票制度，并使“两票”制度标准化，管理规范化。

4.2.2严格执行调度指令。

当操作中发生疑问时，应立即停止操作，向值班调度员或值班负责人报告，并禁止单人滞留在操作现场，待值班调度员或值班负责人再行许可后，方可进行操作。

不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。

4.2.3应制定和完善防误装置的运行规程及检修规程，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保防误闭锁装置正常运行。

4.2.4建立完善的解锁工具（钥匙）使用和管理制度。

防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时应经本单位分管生产的行政副职或总工程师批准。

4.2.5采用计算机监控系统时，远方、就地操作均应具备防止误操作闭锁功能。

4.2.6断路器或隔离开关电气闭锁回路不应设重动继电器类元器件，应直接用断路器或隔离开关的辅助触点；

操作断路器或隔离开关时，应确保待操作断路器或隔离开关位置正确，并以现场实际状态为准。

4.2.7对已投产尚未装设防误闭锁装置的发、变电设备，要制订切实可行的防范措施和整改计划，必须尽快装设防误闭锁装置。

4.2.8同一集控站范围内应选用同一类型的微机防误系统，以保证集控主站和受控子站之间的“五防”信息能够互联互通、“五防”功能相互配合。

4.2.9微机防误闭锁装置电源应与继电保护及控制回路电源独立。

微机防误装置主机应由不间断电源供电。

4.2.10成套高压开关柜、成套六氟化硫（SF6）组合电器（GIS/PASS/HGIS）五防功能应齐全、性能良好，并与线路侧接地开关实行连锁。

4.2.11配备充足的经国家认证认可的质检机构检测合格的安全工作器具和安全防护用具。

为防止误登室外带电设备，宜采用全封闭（包括网状等）的检修临时围栏。

4.2.12强化岗位培训，使运维检修人员、调控监控人员等熟练掌握防误装置及操作技能。

4.3现场作业必须有工作票或事故抢修单。

至少两人作业，保证一人工作一人监护。

4.4工作票要求安全措施必须执行到位方可工作。

班组长定期在工作现场抽检工作班成员的安全措施落实情况及否发生习惯性违章。

4.5每周组织学习《全国电力安全生产人身伤亡典型事故案例》（2016版）和《新版二十五项反措案例解析》。

4.6保证全员参加急救常识培训，掌握急救技能。

4.7严格规范电气人员的劳动工具，进入现场工作，必须携带工具包（个人工具配备齐全），表笔裸露不得超过5mm。

螺丝刀、尖嘴钳等工具必须用绝缘胶带将裸露的导体部分缠绕。

4.8对全厂的五防设备进行一次自查，保证五防设备的功能良好，台账、图纸齐全且正确。

4.9对班组人员进行一次电气系统配置的考试，让全体电气人员熟知各个设备的间隔。

（三）中电国际甘肃中电酒泉风力发电有限公司触电死亡事故

电气专业组织开展了事故案例学习和讨论，电气专工刘一峰参加学习并提出具体要求。

根据初步调查，事故企业在工作票填写和审核、工作监护、安全措施落实等多个环节存在严重问题。

3、防范和预控措施

3.1全员参加事故学习和讨论，加强配电室作业安全意识和自我保护能力，提高人员责任心和遵守安全规程的自觉性。

3.2立刻开展电气一次隐患专项检查，包括安全管理问题、人员违规违章现象、设备设施缺陷等方面。

重点检查点检监督、管理是否到位，查外委单位班组长安全措施落实是否到位，查人员执行现场安全措施是否到位。

3.3加强华检人员在工作票办理、审核、交底、执行方面的安全管理，要求严格按照“两票三制”管理制度执行，严禁无票作业。

工作票所列安全措施一定要与工作相符，符合现场实际；

危险点分析交底不流于形式；

工作负责人应熟悉工作现场、工作任务，作为现场安全监护人在设备部分停电情况下，不得参与具体工作，切实起到监护作用，严禁擅自离岗。

尤其是做高压试验时，需要在试验区域装设围栏并设专人监护，不准无关人员靠近试验区域。

3.4重点检查10kV开关的机械结构、“五防”闭锁装置、触头隔离挡板等是否安全、可靠，对有问题的开关及时维修处理。

3.5进行部分停电作业的工作时，应在开工前对工作班成员指明带电部位并确保每一个工作班成员都已知晓，对有可能触及的带电部分应设置明显的警告标示及隔离措施，必要时采取绝缘屏蔽措施。

任何人不得擅自拆除安全措施，开工前应复查安全措施是否完好。

3.6检查绝缘工器具配置和使用情况，确保生产现场绝缘工器具配置齐全，定期检验合格，保存和使用规范。

个人工具绝缘应良好，开工前应将所需的工器具准备齐全，工作结束后禁止将工器具遗留在工作现场，工作期间应随身携带验电笔。

3.