手术治疗计划督导检查记录Word文档下载推荐.docx

手术治疗计划督导检查记录Word文档下载推荐.docx

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4.是否输血前评估

5.是否有术者术前查看患者相关情况

6.是否签署知情同意书

督

查

反

馈

存在

问题

1.部分患者术前知情同意书非本人签署，无授权委托书。

2.部分患者心律失常，心肌缺血无术前心脏彩超检查，高血压无动态心电图检查，甲状腺手术无甲状腺功能检测。

3.麻醉医师未填写《麻醉手术风险评估表》，未完成手术前风险评估，未对患者实际身体状况和风险等级进行评估。

原因分析

对术中、术后并发症认识不清。

整改措施

1、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。

2、住院医师完成相关病案书写。

手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。

3、术前知情同意书非本人签署，必须签署授权委托书。

4.各科室严格遵照《手术风险评估制度》，认真完成手术前风险评估，充分了解患者实际身体状况和风险等级，减少医疗风险。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

整改落实及追效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

1.制度落实未到位，风险告知内容空洞，手术医生没有如实告知患者及家属手术风险及预后情况，特别是一些晚期癌症患者，手术后存活时间短，有的患者甚至可能无法出院。

有的医师害怕如实告知患者病情及预后，患者选择放弃治疗或转入三级医院治疗，影响科室收入。

2.手术方案内容不具体，没有差异化和个性化特点，没有针对每个患者制定个体化治疗方案。

1.主管医师在接诊病员后，根据已知辅助检查结果和病史特点、体格检查需得出患者初步诊断，通过深入检查、及上级医师查房及讨论后，得出最终诊断，并作为治疗或手术方案制定的依据。

诊疗活动应符合《临床诊疗指南》。

并在可能的情况下，应向患者完整提供手术方案、替代方案、差异选项、相关康复信息及风险等内容。

2.充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，让患者充分理解治疗目的及预后情况，提出替代方案，供患者自己选择。

整改落实及追踪效果评价

1.术前讨论格式不规范。

2.手术方案内容空泛，流于形式。

3.未严格执行术前讨论制度，多数患者科室没有进行讨论，而是由主管医生自己书写，应付医务科病历检查。

4.麻醉方式选择往往由临床医生确定，没有请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。

1、对术前讨论格式不熟悉 

2、术前讨论制度不够重视

1.住院医师完成相关病案书写。

2.严格执行术前讨论核心制度，对二级以上手术必须于手术前一天完成讨论，不能流于形式。

3.特殊病人麻醉方式应当请麻醉科会诊，并协助确定手术麻醉方式。

1.部分患者术前备皮不佳，可能导致术后感染等并发症。

2.对有基础病的患者，没有及时请相关科室会诊协助制定术前治疗计划，有的已经上了手术台，麻醉医师发现患者有手术禁忌症，决定终止手术。

1.术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。

2.术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。

3.对有基础病的患者术前应当请相关科室会诊协助制定术前治疗计划，特别是老年患者，由于身体情况，基础疾病多，手术方式选择应当以最小创伤为基础，尽量在术前控制好各种基础疾病后才实施手术，将手术对生命风险影响降低到最低点（急诊除外）。

1.部分患者术后按时完成手术记录。

2.少数时间段，麻醉前准备的过程中麻醉医师与手术医生对手术方案选择出现意见分歧，不知道如何做出取舍，特别是急诊手术。

如，休克病人，一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术，但如果手术本身即是消除休克的手段，只能选择边抗休克边手术。

又如对于高热急症手术，自然以降低温度为安全，但不应要求降到正常或接近正常，一般至38.5℃，术中再行处理。

1.术后按时完成手术记录。

2.术后开好术后医嘱，制定手术康复方案 

3.认真学习关于《患者手术治疗计划相关规定》，在进行麻醉前准备的过程中手术医生与麻醉医师出现意见分歧时，应该按照“最有利于病人”的原则协商一致，做出正确选择。

1.术前准备不充分，手术治疗计划中对术中、术后可能出现的情况评估不足，如术前无备血，术中钢板取不出，剖腹探查术找不到出血点等。

2.手术计划中没有预防手术并发症措施，术后没有指导患者进行康复训练，出现手术并发症，如肺部感染，切口裂开，手术钢板断裂等

1.严格术前准备，加强手术风险评估：

术前准备是手术的重要前提和基础工作，准备的充分与否直接关系手术的成败。

对于手术级别高、范围广、难度大，涉及多学科、重要脏器，血管、神经有明显合并症的，术前要完善相关检查，积极治疗基础疾病、排除基础疾病对手术的影响，组织相关科室会诊讨论，严格管理手术医师资格，尽可能考虑一切对手术过程有一定影响的因素。

术前应加强手术风险评估，从手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间和手术部位等方面分析评价手术的风险程度，掌握可能诱发的感染、并发症等情况。

2.加强术后管理是围手术期管理不可或缺的一环，也是手术彻底成功、患者完全康复的保障条件。

一是要加强术后护理，严格执行医嘱，坚决杜绝跌倒、坠床、缝合线脱落、伤口感染以及术后出血并发症等医疗不良事件的发生。

二是要加大对患者及其家属的宣教力度，要求其学会自我管理，指导其进行正确的康复训练等。

职能部门监管记录表