最新整理病历修改怎样做到合理合法doc资料Word文档下载推荐.docx

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病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。

　　为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。

医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；

如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。

病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。

修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。

所谓的修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求；

篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意。

根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。

具体情况和要求包括：

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；

病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。

《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。

不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。

如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。

医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。

病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。

修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。

具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

　　第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。

这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。

可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。

　　第二，允许修改但严禁篡改和伪造。

特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。

　　第三，修改病历必须有最终时间限制。

无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

　　尽快制定书写记录规范细则 

　　关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。

以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚？

入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写？

应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。

所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。

　　病历质量是医疗质量的基础环节。

《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。

据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。

修改病历的判决书

刘玉芝与沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案 

提交日期:

2006-08-1614:

50:

02

沈阳市中级人民法院 

[2006]沈民

（1）权终字第493号

上诉人（原审原告）：

刘玉芝，女，1951年6月9日出生，汉族，系沈阳市变压器七分厂退休工人，住址：

沈阳市铁西区颂工街32号1-11号。

被上诉人（原审被告）：

沈阳市胸科医院，住所地：

沈阳市大东区北海街11号。

法定代表人：

罗凤芝，系该院院长。

委托代理人：

梁煊，男，1970年10月9日出生，汉族，系沈阳市胸科医院医务科科长，住址：

沈阳市于洪区黑山路1号。

王静云，女，1952年9月20日出生，汉族，系沈阳市胸科医院三病房主任，住址：

沈阳市皇姑区孔雀河西路2号。

上诉人刘玉芝因与被上诉人沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院[2004]大民

（一）权初字第1123号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法由审判员王惠丽（主审）担任审判长，与代理审判员孟雷、于利军共同组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人刘玉芝，被上诉人沈阳市胸科医院的委托代理人梁煊、王静云均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

经审理查明：

刘玉芝于1975年患左肺结核、左侧结核性胸膜炎，经系统治疗后治愈。

1994年5月30日，刘玉芝以“咳嗽、喀痰、胸闷、胸病反复发作二十年”为主诉，就诊于沈阳市胸科医院，主治医生为李玲。

入院后经检查，病历小结上记载的初步诊断为：

双肺下叶支气管扩张，其中“双”字有涂改痕迹，上面盖有医生李玲的名章。

1994年6月16日行支气管碘油造影，沈阳市胸科医院病历记载刘玉芝只行右侧碘油造影，拒绝左侧碘油造影。

1994年7月26日刘玉芝出院。

2004年5月刘玉芝以沈阳市胸科医院行右肺碘油造影错误、要求赔偿为由诉至原审法院。

经原审法院委托，沈阳医学会于2005年1月18日做出沈医鉴2005-006号医疗事故技术书，鉴定意见为：

1、依据患者有慢性咳嗽、喀痰20年，曾有痰中带血，有腥臭味的病史，以及胸部X线检查，临床初步诊断双肺支气管扩张有依据。

在当时条件下（1994年）为进一步明确诊断，有行支气管碘油造影指征。

2、关于造影部位问题，医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规。

3、关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查，无法确认。

4、关于病历中诊断修改问题，上级医师根据客观病情，修改下级医师诊断，符合正常医疗程序。

鉴定结论为：

根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例争议不属于医疗事故。

另查：

在本院二审审理中，双方当事人均承认刘玉芝于1994年5月30日至同年7月26日在沈阳市胸科医院的住院病历被修改三处：

第一处在病历第4页“初步诊断：

双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；

第二处在病历第5页“修改日期：

1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；

第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改。

三处修改后均盖有医生李玲的名章，另外双方当事人均承认病历第5页是后添加的。

原审法院认为：

根据沈阳医学会医疗事故技术鉴定结论，本例争议不属于医疗事故，故刘玉芝诉讼请求无法律依据，不予支持。

原审判决：

驳回原告刘玉芝的诉讼请求。

案件受理费50元，由刘玉芝负担，医疗事故技术鉴定费3,200元，由刘玉芝负担。

宣判后，刘玉芝不服，向本院提起上诉称：

1、我于1994年在沈阳市胸科医院治疗，1994年6月16日该医院给我做碘油造影术，17日就进行病志修改，改变了诊断性质，这种改变不是上级医师的修改，而是医生李玲自己涂改的，是违反法律规定的，我已多次申请对病志修改进行文检鉴定；

2、即使是上级医师修改也应按照规定进行，依据涂改后的病志进行的医疗鉴定是不合法的；

3、我是左肺结核，其误诊为左肺支气管扩张，却做了右肺支气管碘油造影术，属医疗行为有过错；

4、另外造影材料有问题，应用磺胺粉，而医院用的磺胺药品砚的沫，药品里有淀粉、硬脂酸等杂物，这些杂物现仍存在于我的右肺。

要求沈阳市胸科医院予以赔偿。

沈阳市胸科医院答辩认为：

1、刘玉芝依据的病志书写规范是2002年实施的，而其病历是1994年的，当时是允许修改的，也允许上级医师和本人进行修改，但须加盖印章，因此我方不存在非法涂改病志；

2、根据患者的病志，医疗机构的鉴定和我方的诊断是相同的，刘玉芝称没有支气管扩张没有依据，根据90年《临床诊断规范》规定，其有作支气管扩展的适应症；

3、刘玉芝称我方用磺胺片作“支气管造影”与事实不符，我方碘油造影术非常成熟，不可能是用磺胺药品，刘玉芝应提供我方使用磺胺片的证据。

原审判决正确，要求予以维持。

本院认为：

医患双方的合法权益均应受到法律保护。

本案刘玉芝在沈阳市胸科医院住院治疗的事实存在，刘玉芝认为沈阳市胸科医院的医疗行为存在过错导致其现病症并提起诉讼，故本案应为医疗损害赔偿纠纷。

依据有关法律规定，医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

本案刘玉芝与沈阳市胸科医院的医患纠纷已经沈阳医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，且沈阳医学会鉴定认为:

临床初步诊断双肺支气管扩张有依据、有行支气管碘油造影指征；

医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规；

关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查无法确认。

据此沈阳市胸科医院已就医疗行为不存在过错完成了举证责任，就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系亦完成了举证责任,故原审法院判决驳回刘玉芝的诉讼请求并无不当。

关于刘玉芝上诉提出病历被修改及依据被修改后的病历进行医疗鉴定不合法的问题，本院认为病历被刘玉芝的主治医生李玲修改三处 

（第一处在病历第4页“初步诊断：

第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改） 

的事实存在，但该份病历第7页“目前诊断：

双肺支气管扩张” 

的记载，双方当事人均认为没有被修改，据此可以认定刘玉芝在住院当时被诊断的是双肺支气管扩张，并非是刘玉芝主张的“左肺结核被误诊为左肺支气管扩张，却错误做了右肺支气管碘油造影术”，即病历被修改三处后并没有实质影响刘玉芝双肺支气管扩张的成立，故沈阳医学会的鉴定结论合法有效，对刘玉芝的上诉请求，本院不予支持。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款

（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人刘玉芝负担。

本判决为终审判决。

审 

判 

长 

王惠丽

代理审判员 

孟 

雷

于利军

二00六年六月十五日

书 

记 

员 

高丽娟

本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项规定：

原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判。

一份被改写的病历导致5人判刑

一名医生因为改写了一份病历,结果导致包括他在内的5人被判刑。

那么,以救死扶伤、治病救人为己任的医生为什么要改写他人病历?

他改写的到底是什么样的病历,竟使5个人因此而被判刑?

2005年5月31日,西安市碑林区人民法院公开审理“西安首例医生伪造证据案”。

至此,这起扑朔迷离的案件终于大白天下。

于情面把住院时间由3天改为33天 

张洪宜1994年考上了西安医科大学。

1997年,上了三年专科的张洪宜毕业后进入周至县医院,成为一名外科医生。

2001年3月,勤奋好学、工作踏实的张洪宜不仅在三年之内取得了本科文凭,而且与一位女同事结为百年之好,这真可谓事业爱情双丰收。

可是,谁也没有想到,他美好的前程和幸福的生活却毁在了一份病历上。

2001年4月20日,张洪宜的同事冒慧找他,说有事需要他帮忙。

张洪宜是外科医生,冒慧是外科病房的护士长,他们平时工作配合默契,生活相互关照。

因此,当张洪宜听说冒慧要他帮忙时便说:

“你有事,我能不帮忙吗?

” 

冒慧说她老公杨建国被人打了,出院后,对方既不愿意承担医疗费,态度也不好,他们已经把那两个人告了,要他们赔偿医疗费和误工费。

法院说要有证据,可杨建国的住院时间只有3天,要打官司,就得把病历上的时间写长一点,把病情写得重一点:

“这事只能求你帮忙了。

张洪宜看着冒慧,面有难色地说:

“改病历不太合适吧。

医院有规定的,怎么能随便改病历,出了事怎么办?

“你咋这么胆小呢?

改一下病历能改出啥事来?

那病历还不都是由人写吗。

张洪宜说:

“你说得简单,那病历已经存放在病档室了,咋能说改就改啊。

冒慧想了想说:

“这样,我想办法把病历从档案室借出来。

到时你一定要帮忙。

”冒慧说着便转身走了。

张洪宜看着冒慧离去的背影,轻轻地松了一口气,他知道,病人的病历档案一旦进入病档室,根本就不允许外借,她怎么能借出来呢?

可是,让张洪宜没有想到的是,过了几天,冒慧竟把从病档室借出来的病历放在了张洪宜的桌子上,并且说:

“这事情只能拜托你了,这病历原来就是你写的。

张洪宜看着那份由自己签名的住院病历,他想起来了,冒慧的老公杨建国2000年9月22日说被人打伤了,在这里住了3天院,因为是医院家属,当时检查得特别详细,好像伤情不重

可是,现在冒慧让他改病历,这真让他有点为难。

过了几天,冒慧问张洪宜:

“我托你办的事情办得怎么样了?

“我还是有点担心。

冒慧生气地说:

“你这人怎么这样啊,我跟你说了,不会有什么事,我老公就是想让他们把医药费给赔了,能有什么事啊?

胆小鬼!

张洪宜和冒慧在同一科室,他们每天在一起共事的时间比与家人在一起的时间还要长。

平时他们的关系都不错。

碍于情面的张洪宜在冒慧多次催促下,终于同意了。

在答应冒慧之后,张洪宜利用3个晚上,让实习生帮他重新写了一份杨建国的病历。

那份新写的病历把杨建国住院3天写成了33天,把脾破裂轻度写成中度,杨建国到医院时并没有昏迷,在新写的病历上增添了“送医院后昏迷40多分钟”等内容…… 

按医疗规定,病人的病历必须要有主治医生的亲笔签名,而张洪宜口述,让实习生写好这份病历后,他却不敢签上自己的名字,而是让实习生代他签名。

张洪宜没想到,正是因为他出于担心让实习生代他签名的这份病历,才导致了一起扑朔迷离、耐人寻味的案件。

伪造病历,后果严重出乎意料 

2001年11月下旬的一个下午,张洪宜刚到办公室,就有一个50多岁的男子走进来问:

“你是张洪宜吗?

在办公室里,很少有人这样叫他的名字,因此,他抬头看着眼前的这个人说:

“我是,你找我有什么事?

那人问他:

“你认识我吗?

张洪宜又看了那人一眼说:

“我不认识你呀。

“那你认识王亚波和王小锋吗?

“不认识。

“那我们无冤无仇的,你为什么要害我们?

张洪宜很吃惊地看着眼前的这个人问:

“你说什么?

我怎么害你们了?

“我是王亚波的父亲,我们在打官司的时候才知道,是你把杨建国住院的时间由3天改成了33天。

你知道吗?

你改了病历,改得我们要坐牢了,我知道你和杨建国的爱人是同事,但做人总得讲点良心吧,你是医生,医生是治病救人的不是害人的。

我告诉你,公安局已经开始调查这件事了,我希望你把实情说出来,要不,我儿子会被判刑的,我跟你没完。

”王亚波的父亲说完这番话后转身就走了。

王亚波父亲的一番话,让已经忘记了改病历的张洪宜感到非常吃惊。

王亚波的父亲走后,张洪宜就把冒慧叫了过来,详细询问了关于那份病历的事情。

而直到此时,张洪宜才弄清楚杨建国打官司的来龙去脉。

原来,杨建国被王亚波和王小锋打了之后,他住了3天医院,出院后,杨建国要王亚波和王小锋赔偿他医疗费、误工费9500元,王亚波和王小锋说:

“你住了3天院,花了77元,问我们要9500,你这是讹诈,你太不要脸了。

”杨建国说:

“你们不赔偿我的损失,我就告你们,让你们坐牢!

”而王小锋却说:

“有本事你现在就把我关进牢里去。

”杨建国赌气说:

“我要是不把你弄不到牢里,我就不是人。

”于是,就有了改病历的事。

有了改写的病历,杨建国又搞了3张B超单和几张CT片作为证据,呈交周至县法院。

周至县法院委托周至县公安局对杨建国的伤情作法医鉴定,2001年6月29日,周至县公安局的鉴定结果为“脾破裂（包膜下）成立,腹部损伤属轻伤”。

有了这个结果,周至县法院才开庭审理此案,在案件的审理过程中,王亚波和王小锋对鉴定结论提出异议,说杨建国只住了3天院而不是33天,花费只有77元而不是4320元,他们要求对这些证据重新调查,对杨建国的伤情重新鉴定。

周至县法院又委托陕西省高院法医室重新鉴定。

但2001年11月9日重新鉴定的结论为“杨建国腹部遭受钝性暴力作用致脾脏破裂属重伤”。

这个鉴定结论使这起并不复杂的案件发生了根本性的变化,由民事案件变成了刑事案件。

周至县法院也只能把案件移交周至县公安局侦查,使案件由自诉案件变成了公诉案件。

这意味着王亚波和王小锋不但要赔偿杨建国的损失,而且还将被逮捕、判刑。

静安判决诉卫生局查处篡改病历行政不作为案

　【医疗纠纷律师网消息】2009年10月23日下午，静安区人民法院一审宣判谢跃萌、刘文凤夫妇诉上海市卫生局行政不作为案件。

该案是上海市首例诉卫生局查处篡改病历行政不作为案件。

上海市卫生局败诉。

（2009）静行初字第47号《行政判决书》认定：

根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（五）项和《医疗事故处理条例》第五十八条第

（二）项的规定，卫生行政部门对医疗机构或医师涂改、伪造病历资料的行为有权作出处罚。

原告认为新华医院及医师严某存在篡改及伪造病历的违法行为要求被告进行处理，属被告的职责范围。

根据《卫生行政处罚程序》的有关规定，卫生行政机关对社会举报的案件应当及时受理并做好记录，对于符合立案条件的案件应当在七日内立案。

现被告没有受理原告的申请，原告认为侵犯其合法权益，诉请被告履行法定职责，符合《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定。

被告以原告正在民事诉讼为由，根据《信访条例》的有关规定作出暂不受理决定，缺乏法律依据，属主要证据不足。

因此，原告要求撤销该答复的诉讼请求，本院应予支持。

鉴于被告在诉讼中已对原告的申请作出立案决定，依据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十条第三、第四款的规定，判决如下：

确认上海市卫生局于2009年1月19日作出的暂不予受理的答复行为违法。

案件受理费人民币50元，由上海市卫生局负担。

该案原告在一起医患纠纷民事案件诉讼过程中发现新华医院篡改、炮制病历，在医疗纠纷律师网的站长宋中清律师的指导下，原告申请上海市卫生局查处新华医院和相关医师的行政违法行为，卫生局把该申请处置为“信访”推诿扯皮，一再拒绝查处。

原告遂另案向静安区人民法院提起行政诉讼。

长期以来，许多卫生行政机关抱持片面市场化医疗体制的管理理念，一屁股坐在医疗机构的片面利益上，枉顾自身肩负的保护人民群众生命健康权利的国家职责。

在医患纠纷中公开不公开地与肇事医疗机构及肇事医务人员沆瀣一气，千般阻碍患方受害人维权诉求的实现。

上海市卫生局作为国家卫生部下属的高级别的管理机关尚且如此行政。

到头来还得让普通市民通过诉讼的方式来教导其行政职责，可见民生化、公益化的新医改何其任重而道远。

（2009）静行初字第47号案件给广大受害患方当事人在艰难的的医疗维权诉讼中抵制片面保护肇事医方的制度指明了道路。

来源：

西祠胡同- 

- 

2006-8-16 

【附】修改、涂改还是篡改？

由病历问题谈医方责任认定

作者：

广东省医学会医事法学分会黄伟青宋儒亮赵凯罗碧辉严凡年亚赖永洪赖嘉敏王炎来源：

中国医学论坛报日期：

2014-06-24

病历简介

患者男，70岁，既往有高血压、糖尿病史。

2009年6月5日，患者经检查发现患有糖尿病后在A医院住院治疗，6月10日出院，后于同年10月26日及11月7日在A医院接受门诊治疗。

2009年12月24日晚，患者因皮肤瘙痒自行到A医院就诊，门诊记录显示接诊医生给予静脉滴注0.9%生理盐水250ml（有涂改痕迹，原为5%葡萄糖250ml）+奥美拉唑80mg，0.9%生理盐水100ml（有涂改痕迹，原为5%葡萄糖250ml）+10%葡萄糖酸钙20ml等处理。

输液完毕，患者自行回家。

当晚22:

15，患者突发气促半小时，心悸、大汗淋漓，再次到A医院门诊就诊。

查体：

神清;

双肺呼吸音粗，可闻及湿?

?

音及哮鸣音;

心脏听诊心房颤动（房颤）心律，心率120次/分，律不齐;

肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音存在;

全身浮肿。

血生化检查示：

肌酐118μmo1/L，尿酸562μmo1/L，血糖16.95μmo1/L。

初步诊断：

突发左心衰竭，房颤，糖尿病，糖尿病酮症酸中毒?

立即给予5%葡萄糖250ml+二羟丙茶碱0.5g+地塞米松10ml，0.9%生理盐水20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉推注呋塞米20mg，地塞米松10ml。

患者病情危重，推送急救室，予心电监护、气管插管及呼吸机辅助呼吸，并多次静脉推注阿托品及肾上腺素。

请某区中心医院急诊科医生会诊。

会诊医生于23:

10到达现场时，患者已呼吸停止，双侧瞳孔等圆散大，对光反射消失，外周未及大动脉搏动，心脏听诊未闻及心音。

先后予静脉滴注0.9%生理盐水500ml+多巴胺20mg+碳酸氢纳12