新的病案首页填写要求Word文件下载.docx

新的病案首页填写要求Word文件下载.docx

《新的病案首页填写要求Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新的病案首页填写要求Word文件下载.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

五、工作单位及地点

指就诊时病人的工作单位及地点。

若无单位，应按所在地填写。

六、户口地点

按户口所在地填写

七、转科科别

假如超出一次以上的转科，用“→”连结表示。

八、实质住院天数

住院日与出院日只计算一天。

九、门（急）诊诊疗

指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊疗。

十、住院时状况

1.危：

指病人生命体征不均衡，直接威迫病人生命，需马上进行急救的。

2.急：

指急性发病、慢性病急性发生，急性中毒和不测伤害，须马上对病人和伤者明确诊疗和治疗的。

3.一般：

指除危、急状况之外的其余状况。

十一、住院诊疗

指病人住院后由主治医师初次查房所确立的诊疗。

十二、住院后确诊日期

指明确住院诊疗的详细日期。

十三、出院诊疗

指病人在住院时期医师所确立的最后诊疗。

1.主要诊疗：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花销医疗

精力最多，住院时间最长的疾病诊疗。

比如，一个病人患老年性慢性

支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次住院主

假如治疗心功能不全，所以要将肺源性心脏病列于主要诊疗一行，余

下状况要列在诊疗栏中。

产科的主要诊疗是产科的主要并发症或陪伴疾病。

2.其余诊疗：

指次要诊疗，除主要诊疗和院内感染的疾病外的其

他诊疗。

3.院内感染：

指在医院内获取的感染疾病名称，包含在住院时期发生的感染和在医院内获取出院后发生的感染；

不包含住院时已存在的感染，要求填写感染名称。

当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不用编码。

4、要求病案首页填写完好，主要诊疗正确率达到100%。

5、病案首页中的疾病诊疗次序、主要诊疗与主要手术、操作选择应切合卫生部与国际疾病分类规定要求。

6、病案首页中的疾病诊疗在病程、查验化验报告中要有支持依

据。

7、病历中各样手术与操作并发症、使用药物、器械所致不良反响、病程记录或查验检查报告所获取的诊疗应规范的填写在病案首页中，无遗漏。

十四、出院状况

由医师依据治疗结果判断。

1.治愈：

指疾病经过治疗后，疾病症状消逝，功能达成恢复。

当疾病症状消逝，但功能遇到严重伤害者，只记为好转；

假如疾病症状消逝，功能只遇到稍微的伤害，仍能够计为治愈。

2.好转：

指疾病经过治疗后，疾病症状减少，功能有所恢复。

3.未愈：

指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。

4.死亡：

指住院病人的死亡，包含已办完住院手续并收留住院后

死亡者及未办理住院手续但实质上已收留住院的死亡者。

5.其余：

包含住院后未进行治疗的自动出院、转院以及其余原由此离院的病人。

十五、ICD-10

医师填写的疾病诊疗，依据国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员看管指导。

十六、病理诊疗

指各样活检、细胞学检查及尸检的诊疗。

十七、伤害和中毒的外面原由

指造成伤害（死亡）的外面原由及惹起中毒的物质，比如不测触电、房屋着火、公路上翻车、误服平定、服滴滴畏等自杀、被别人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。

不可以抽象填写车祸、外伤等。

十八、药物过敏

须在栏内用红色钢笔填写详细的过敏药物名称，不得空项或填

错。

十九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□0.未做1.阴性2.阳性

依据项目填写。

二十、诊疗切合状况

1.切合：

指主要诊疗完好相切合或基本切合（存在显然的符合或相像之处）。

当所列主要诊疗与对比较的诊疗的前三个之一符合时，计为切合。

2.不切合：

指主要诊疗与所比较的诊疗的前三个不相切合。

3.不一定：

指疑诊或以症状、体征、检查发现取代诊疗，因此没法做出判断的。

4.临床与病理：

切合与否的标准以下

⑴出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良、恶性，均视为切合。

⑵出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性或非特异性感

染，均视为切合。

⑶病理诊疗与临床前三诊疗此中之一符合计为切合。

⑷指病理报告未作诊疗结论，但其描绘与出院诊疗前三项诊疗相

关为不一定。

二十一、急救次数及成功次数

1.对于急、危重患者的连续急救，其病情获取缓解，按一次急救

成功计算。

2.经急救的病人，假如病情安稳24小时以上再次出现紧急状况

需要进行急救，按第二次急救计算。

3.假如病人有数次急救，最后一次急救无效而死亡，则前几次抢

救按成功计算，最后一次急救算为失败。

4.慢性耗费性疾病患者的临终前救护，不按急救计算。

5.每次急救都要有急救记录（包含急救的开端时间和急救经过），无记录者不按急救计算。

二十二、医师署名

要能表现三级医师负责制。

一定亲身署名，主管医师、主治医师、副主任医师不可以为同一个人。

二十三、手术、操作编码

指手术及非手术操作（包含：

诊疗及治疗性操作）名称的

ICD-9-CM3编码，由病案室编码员看管指导。

二十四、手术、操作名称

诊疗及治疗性操作）名称。

按手术

的主、次次序填写，每项手术填写一行。

二十五、麻醉

指麻醉的方式，比如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

二十六、切口等级/愈合类型以下表：

切口分级

切口等级/愈合类型

切口等级/愈合意义

Ⅰ级切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合优秀

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口愈合化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合优秀

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合优秀

Ⅲ/乙

感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

二十七、住院花费

由科室护士将住院结算打印收条实时交给病人。

二十八、血型、输血反响、输血品种

依据病历中的内容照实填写。