视觉功能评估量表文档格式.docx

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（二）远距离视力的教室改装

孩子能否用

卡片簿，电话，挂钟，路标牌

在黑板前孩子应安置的座位：

正前排，右前排，左前排，其他

远距离辅助器的使用。

时间调整（如从黑板抄写需多花的时间）

（三）近距离作业的教室安装

1、阅读

最适合的阅读时间。

孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）

阅读印刷字体时的年级水平。

阅读字体的大小：

阅读材料，数学，课外书

复印材料，字典，其他

阅读材料的改编。

2、近视力辅助器

光学助视器的使用：

阅读架，记号笔，书写纸

阅读距离，特殊照明要求。

（四））听力技能

听力课程

听力阅读的年级水平

听力课程作业类型

（五）班级设备的调整

在下列方面学生需要特殊的调整

体育，实验室，上课班级。

测验情况和矫正要求（时间和材料）

六）

定向，学校，公共汽车，公

共场合

，为独立行走所作的时间调整。

其他情况。

表3-2学业视觉功能表

（一）近视力作业：

1．这孩子能阅读印刷字

A.普图课本阅读距离：

速度（字数/分钟）

B.大字课本阅读距离：

C.平装书本阅读距离：

D.报纸阅读距离：

E.电话号码簿阅读距离：

速度（字数/分钟）

以上阅读所需要的光学辅助器：

2。

这孩子能够利用

A.标准数学课本

B.标准字典

C.地图册

D.教师设备调整

E.交通图

F.标准音乐符号

G.标准化的测试

H.图书索引卡片以上阅读所需的光学辅助器：

3．儿童对书面形式的特殊要求：

A.适宜的行距

B.适宜的字距

C.纸的颜色

D.能够利用的图片

4．使用助视器

A.最佳印刷文字的大小规模

B.阅读距离

C.阅读速度

（二）近视力阅读

1．身体因素阅读时这个孩子的行为

A.显出异常姿态吗？

B.斜眼、闭着或遮着一只眼吗？

C.使用遮光设备会使一只眼功能更好吗？

D.有最佳视野吗？

E.会移动眼睛聚焦来看清物体吗？

F.会移动物体来聚焦吗？

G.使用阅读架能改善视力功能吗？

H.时常揉擦眼睛吗？

I.时常说眼睛疲劳吗？

J.抱怨视觉模糊或重影吗？

K.有异常的烦躁紧张或过敏吗？

L.常报告头痛、恶心或眩晕吗?

2．逐字阅读的技巧朗读时这个孩子的行为：

A.知道怎样翻书吗？

B.能恰当地拿书以将视野保持在最大程度吗？

C.懂得页码的意义吗？

D.懂得每一页从哪儿开始阅读吗？

E.能逐字逐词的阅读吗？

F.用什么追踪：

头手指单眼双眼

G.在同一行内会漏读一些字词吗？

H.换行有困难吗？

I.常常遗漏一些小单词（如一些虚词）吗?

J.会跳行吗？

K.会串行吗？

L.会读错一些相似的单词吗？

M.长时间阅读理解力会降低吗？

N.阅读水平达到班级平均水平了吗？

-

O.使用阅读架了吗？

3．照明

A.近距离作业需要特别照明吗？

B.觉得用阅读灯有用吗？

C.喜欢的照明：

强光中等程度的光弱光

D.写实还是遮眼来避光？

E.若作业表面反光阅读会有困难吗？

F.明显畏光吗？

G.由于反光或照明因素需要特殊的教师安置吗？

（三）用近视力书写

这孩子的行为：

A.写字姿势有异常吗？

B.需要特殊的书写工具（钢笔或记号笔）吗？

C.需要特殊的书写纸才能看清行线吗？

D.能阅读原稿吗？

E.抄写课文有困难吗？

F.抄单词时会常常遗漏字母或词吗？

G.抄写或完成作业需要额外时间吗？

（四）远距离视力：

课堂作业

A.使用望远镜吗？

B.为避免折射需要特殊座位安排吗？

C.为视野考虑需要特殊就座（如偏视、盲点）吗？

D.阅读黑板距：

三米

超过三米，距离

E.看电视吗？

距离

F.抄写板书需要额外的时间吗？

表3—3低视力儿童行走能力评估日期：

请附儿童视力状况的报告或说明书，注明该儿童的视觉功能，如视敏度、视野、暗光视力。

1.知道左右吗？

2.平衡有问题吗？

步态稳定吗？

3.有协调问题吗？

4.能转头或转动眼来帮助观察吗？

5.晚上能有效地利用视力吗？

6.在屋里活动自由吗？

7.在教室、办公室、宿舍、图书馆等地方活动困难吗？

8.能安全上下楼梯吗？

9.在室外游戏吗？

10.骑自行车吗？

11.能看见并利用人行横道吗？

12.在人行横道上能区分真的物体和阴影吗？

13.能看见街标吗？

14.视力足够看清交通标志的颜色和位置吗？

15.能单独穿过街道吗？

16.懂得交通标志的意义吗？

17.通过街道前注意汽车了吗？

18.通过街道前倾听汽车的声音了吗？

19.能在远处找到回家的路线吗？

20.能单独去商店买东西吗？

21.在不熟悉的地方能行走自如吗？

22.能选择交通工具吗？

23.能单独乘公共汽车吗？

24.懂得怎样利用地图吗？

25.能单独拜访朋友或邻居吗？

26.知道自己的地址和电话号码吗？

27.懂得怎样使用电话吗？

28.在家里做家务吗？

29.家里有限制他独立行走的因素吗？

备注：

表3—4视觉功能表（体育资料）

1.远距离视力这孩子能够：

A.在多远距离能发现固定的物体，并对其加以描述？

B.在多远距离能发现运动的物体，并对其加以描述？

C.在多远距离能发现空中的球？

D.在多远的距离能对地面上的运动物体进行视觉追踪？

E.在多远距离能模仿教师的姿势和表情？

F.利用望远镜和其他辅助器材吗？

2.其他视力因素

A.畏光程度

B.应该利用的窗帘、帽舌或太阳镜

C.应该使用安全眼镜吗？

D.运动必须戴眼镜吗？

3.基本能力

A.自信地走路步行

B.自信地跑

C.在跑道线上跑

D.碰到障碍物之前能看到障碍物吗？

（障碍物多大？

）

E.能投掷

F.能抓握

G.能拍球

H.能运球

I.能踢球

J.能攀爬

K.能打秋千

L.能跳绳

M.能游戏

4.教育适应

A.能够参与的普通体育活动

B.能够参与的普通体育游戏

C.能够参与的接触游戏

D.能够参与的经过改变、调整的体育活动

E.除了视觉以外，其他健康问题影响儿童参与的活动

表3—5视觉功能检查表（生活技能）

这孩子能够：

1.从教室出发到食堂

2.找到入口，找到在哪儿站队

3.看清菜单价格和供应的食物

4.找到自己的饭碗和餐具

5.打开或盖上自己的饭盒

6.使用热水瓶并在用过后将其放回原处

7.很容易地找到座位

8.端着自己放满食品的饭盒就座

9.把食物放在饭盒里

10.用筷子顺利地从自己的饭盒内夹起食物

11.在饭桌上传递食物

12.自己进餐

13.把饮料到入杯中：

热饮（或热水）冷饮