风湿性心脏病病历模板干货Word文档格式.docx
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婚否已婚
病史采取日期２00８-3—11，１0：
00
籍贯山东平原县病史记录日期２０0８-3-11，10:
００ﻫ
民族汉
病情陈述者本人ﻫ 主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
ﻫ 现病史 患者于1９72年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗.1９8０年起于快步行走０.5ｋｍ后，感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走２０0m，即感心悸、气急；
同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.１983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
19８８年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.１990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部,尿量明显减少，每日400～500mｌ,服利尿剂效果亦差，腹胀回升重,腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于19７0年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1９７6年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 ......感谢聆听
过量情况。
近２月来一直服地高辛,每日0。
２５mｇ。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗.
过去史 平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近３0年。
ﻫ系统回顾：
无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.ﻫ 呼吸系：
１974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30~50ｍl，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
ﻫ 循环系：
除前述病史外，１9７６年起发现血压增高,2０.０~2１．3／1３.3～1６。
0kPa，间歇服复降片等药治疗。
1986年后血压正常。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.ﻫ 泌尿生殖系;
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
ﻫ 神经精神系:
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.ﻫ外伤及手术史：
１982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：
无。
个人史 出生于原籍.1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。
１956年转业来上海工作，已病休１０年。
吸烟4０年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日10０mｌ，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男.妻健。
家族史 父母分别于1948、1９51年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
ﻫ 体 格检查ﻫ 一般情况 体温37.8℃,脉搏92±
／ｍｉn，呼吸2４／miｎ，血压17.３／9．3kPａ,发育正常,营养中等。
神志清楚,慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
ﻫ 皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
ﻫ淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
ﻫ头部ﻫ 头颅:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：
眉毛无脱落,睫毛无倒生.双眼睑无浮肿,眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染,角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.ﻫ 耳部:
耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：
无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.
口腔:
口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
ﻫ 颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
ﻫ胸部
胸廓无畸形，两侧对称,运动正常,肋弓角约90º
胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊:
呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
ﻫ触诊：
两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：
呈清音,肺下界位于肩胛下角线第１０肋间，呼吸移动度4ｃm。
ﻫ 听诊:
呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：
心尖搏动位于左腋前线第６肋间处，与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主,大小如右表。
锁骨中线距离中线９ｃｍ.ﻫ
右（ｃｍ）肋间左（cm）ﻫ
2Ⅱ６
3Ⅲ7
4Ⅳ1２ﻫ
４Ⅴ13......感谢聆听
听诊:
心率1２0±
/mｉn，心律绝对不齐,心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导.肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
P2=Ａ２P2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹膨隆,两侧对称，腹壁静脉显露,腹式呼吸消失.未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长６cm斜形手术疤痕。
ﻫ ﻫ触诊：
腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛,未触及包块。
肝肋下１0cm，剑突下13ｃm，质偏硬、边钝,表面光滑，有轻度压痛.脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83ｃｍ。
ﻫ 叩诊：
上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音.ﻫ听诊：
肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
ﻫ外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常,无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂.肛门无肛裂及外痔.ﻫ 脊柱及四肢ﻫ脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛.腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
ﻫ 神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
ﻫ 检验及其他检查
血像:
红细胞4×
10１2/L,血红蛋白108g／Ｌ，白细胞计数14.５×
10９／L，中性８１％，淋巴１7％,单核2%。
ﻫ X线:
胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出,右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
ﻫ 心电图：
快速心房颤动，右室肥厚，ＳT－T改变,部分与洋地黄作用有关。
小结ﻫ 患者男性，6０岁，起病缓慢,病情进行性加重，病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史.2２年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰１０年，痰白色泡沫样，每日30~50ml左右。
体检发现T37。
8℃,心尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数１４。
5×
109/L，中性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。
最后诊断（2008－3-12）初步诊断 ﻫ
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全ﻫ
心房纤颤ﻫ
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级ﻫ
2.心源性肝硬化
3。
慢性支气管炎,感染加重ﻫ
４．龋病7∣6
病程 记录
２008－3—11
病人于上午10时入院.入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±
/min,经心电图检查为心房纤颤，给予50％葡萄糖液2０mｌ加去乙酰毛花甙丙0.４mｇ及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿2００ml，心率10０±
/min,自觉症状稍有改善。
根据病史特点:
起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。
起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。
体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭.
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年，全心衰10年,反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。
此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。
同时病人长期应用地高辛0.25ｍg/d,仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;
心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。
ﻫ 诊疗计划ﻫ1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HＢsAg、AＦP、血浆蛋白。
2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。
ﻫ３．治疗原则 强心,利尿，抗感染;
慎用洋地黄，慎防过量。
护理应注意卧床休息，低盐饮食,观察心率、心律及尿量.
马英/陈长春ﻫ 20０8-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化.此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。
关于治疗方面,认为应卧床休息，充分供氧,控制钠盐,补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。
地高辛仍服用维持量0。
２５ｍg/ｄ，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地 ......感谢聆听
黄过量。
上述意见均已执行。
今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳,心率70~８0／min,浮肿减轻.ﻫ（部分病程记录从略）
2008－3-27 阶段小结ﻫ病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗２周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。
体检：
两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐,心率７2±
/ｍin，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。
入院后超声心动图检查提示：
左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。
肝功能检查总胆红素2３。
9μmｏl/L（1.4mｇ），zﻫnTT14U,γ-GT12８U,血浆总蛋白量５0g/L,白蛋白20ｇ/L,球蛋白３0g／L，HBsAg阴性。
B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果，支持上述诊断。
今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
ﻫ马英/陈长春
2０0８－3—31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于２００8年3月1１日入院。
入院时病人心悸、气急,不能平卧，尿少,全身浮肿明显,同时伴发热，白细胞计数增高.经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善，尚能平卧.检查：
双肺底细湿罗音消失,心率72±
/mｉn,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。
腹围由入院时８3ｃm缩小于７５cm。
心电图仍为心房纤颤。
治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化.因长期患病,病人情绪低落,思想悲观，应注意安慰及生活照顾。
马英/陈长春ﻫ 200８－4－1接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院.入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制，心衰基本纠正.目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善，尚不能平卧。
体格:
巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音,心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±
/ｍｉｎ
，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，Ｐ２无分裂、亢进。
腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下１０cm，剑突下１3cｍ，质偏硬，边钝,表面光滑、无结节 ，无压痛。
脾肋下2cｍ,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。
双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿.治疗仍以地高辛0。
25ｍｇ/d维持，辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐.有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。
病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释,给予安慰。
周光伟／吴亚程
20０８-4-15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余，于２０08－3—11入院,2008-4—15病情改善出院,共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少,全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。
入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗,感染已控制，心衰基本纠正。
目前病人无发热,无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失,心率72±
/miｎ,心律绝对不齐。
肝肋下9ｃm,质偏硬.脾肋下2cm，质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至７5cm。
出院诊断①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；
②心源性肝硬化，失代偿期;
③慢性支气管炎感染加重;
④龋病7∣6。
ﻫ 出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入.ﻫ周光伟／吴亚程......感谢聆听
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