血液透析室管理与持续改进督查文档格式.docx

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质控人员：

一、医疗质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）首诊负责制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）三级医师查房制度（★）

（三）会诊制度（★）

（四）疑难病例讨论制度（★）

（五）危重病人抢救制度（★）

（六）值班、交接班制度（★）

（七）死亡病历讨论制度（★）

（八）查对制度（★）

（九）临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）

（十）转科、转院制度（★）

（十一）新技术准入制度（★）

（十二）抗菌药物临床应用管理制度（★）

（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）

（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1

（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1

（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2

病历书写基本规范与管理制度（★）

（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3

（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4

（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2

（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1

（二十一）透析液配制4．20．5．2

（二十二）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

2、危急值（★）（★）

3、不良事件（★）（★）

4、培训

（二十三）补充项目：

二、病案质量与安全管理

1、住院病案首页4．23．2．4

2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5

3、病历质量控制与评价4．23．4．2

4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-34．23．5．1

三、其它

1、费用控制

2、药品管理

3、人员配备与培养

4、病人投诉及医疗纠纷

五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）