神经内科护理计划Word文档格式.docx
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3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。
4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。
预防痰液干燥。
5、口腔护理每日三次。
6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医生及早行气管切或经鼻气管插管。
7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。
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应激性溃疡（消化道出血）
应激状态
消化道本身疾
1、病人住院期间不发生消化道出血
2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理
1、严密观察有无消化道出血症状和体征；
如咖啡色胃内容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理
2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。
3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。
4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。
5、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。
6、必要时遵医嘱暂禁饮食。
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脑疝形成
1、颅内出血
2、肿水肿
1、一周内病人散大的瞳孔圆缩，障碍减轻或病情稳定
1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。
2严密观察病情，进行GCS评分，10—15分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征
3立即行各项术前准备
4必要时即可复查头颅CT
5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术
6通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去减压术
7做好抢救准备
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有误吸的危险
2、与手术麻醉有关
3、咳嗽和呕吐反射降低
4、吞咽障碍
5、不能自己进食
1、病人或家属能描述预防误吸的方法
2、病人住院期间不发生误吸
1、床头备吸引器。
2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。
3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。
4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。
5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。
6、教会家属相关方面的知识；
（1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施；
（2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；
（3）掌握喂饭技巧：
喂饭动作轻；
每勺喂饭量不要太多；
给充分时间咀嚼；
告诉病人吃饭时不要说话。
7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。
鼻饲时应做到：
（1）进食前检查鼻饲位置是否正确；
（2）进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停进食；
（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换胃管。
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血压过高
1、疾病因素：
高血压病、肾病等
2、颅内压增高
3、药物因素
4、水钠潴留
1、严密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压时间。
2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征。
3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。
4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。
5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施予以控制。
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皮肤完整性受损
1、意识障碍、躁动
2、疾病致感觉运动功能受损
3、长期卧床
4、大小便失禁
5、营养不良或消瘦
6、血液循环不良
1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施
1、专人看护患者。
2、向家属进行安全陪护制度宣教。
3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。
4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软枕或使用减压贴保护。
5、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴区。
6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。
7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；
躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤。
8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜，询问病人有无疼痛不适。
9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解。
11、加强营养，提高抵抗力。
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有外伤的危险
1、意味障碍、躁动
2、精神心理因素
3、有癫痫发作史
4、肌无力
病人住院期间不发生自伤、坠床、跌倒、走失等意外事件
2、身家属进行安全陪护制度宣教。
3、加床栏保护防止坠床。
4、必要时使用约束带，并取得家属同意。
5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。
6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑鞋。
8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。
9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和应急护理措施。
10、加强闰室巡视，提供生活护理。
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体温过高
1、中枢性高热
2、感染
1、病人体温控制在38.5。
C以下
2、病人发热期间不发生虚脱、口腔感染；
小儿不出现惊劂
1、卧床休息，减少活动量。
2、保持室温在18—22。
C，病室每日通风三次，每次30分钟；
紫外线消毒病室每日一次，减少陪护，限制控视。
3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。
4、体温高于38。
C时给予降温，半小时后复测体温并记录。
降温方法可采用：
a.减少衣被；
b温水擦浴；
c头枕冰袋、全身大动脉处置冰袋；
d冰毯降温；
e.4。
C冰盐水藻肠；
f必要地药物降温。
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有感染的危险
（颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染）
1、组织完整性受损
2、侵袭性操作
3、机体抵抗力
下降
1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）
2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素
3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的发生
4、病人保持良好的卫生习惯
1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。
2、保持病室空气新鲜，每日通风三次，每次30分钟；
3、ICU严格限制探视人数和探视时间。
4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。
5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫生，预防外源性感染。
6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；
定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。
7、做好留置导尿的护理：
（1）观察尿液的颜色、性状、量。
（2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者，应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次。
（4）嘱病人多饮淡漠，鼻饲病人多喂水，以达尿路口自洁作用。
（5）走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。
（6）病人能自行排尿时尽早拔除尿管。
（7）必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次。
8、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力。
9、观察体温变化每日4—6次。
10、遵医嘱使用抗生素。
11、健康知识宣教；
向病人和家属解释预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。
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水电解质紊乱
1、长期大量使用脱水剂、利尿剂
2、恶心、呕吐频繁
3、禁饮食
1、病人住院期间水电解质保持平衡状态
2、护士能早期识别水电解质紊乱的症状和体征，及时予以处理，维持病情稳定
1、严密观察病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现异常及时告知医生处理。
2、遵医嘱补液，严格记录出入液量。
3、遵医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能。
4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化。
5、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱适当给予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。
6、禁饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。
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潜在并发症
营养失调（低于机体需要量）
1、不能获得充足的食物
2、吞咽困难
3、昏迷不能自行进食
4、恶心呕吐
5、饮食知识缺乏
1、病人或家属能描述营养丰富的饮食结构
2、病人体重不低于原有体重的5％/kg
1、卧床休息，保证身体和精神的良好休息。
2、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物，注意食物色香味的搭配。
3、训练吞咽功能，给病人充足的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂。
4、避免咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感）。
5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食；
（1）按照鼻饲表进行；
（2）进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；
昏边病人抬高床并没有30-500，防止误吸。
6、呕吐频繁的病人，在排除颅内压增高的因素后，及时遵医嘱给予止吐药物。
7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要。
8、鼓励病人适当活动，增加营养物质的代谢，或遵医嘱口服助消化药，增加食欲。
9、了解病人经济状况，解除思想顾虑并和家属商量为病人提供经济合理的饮食。
10、评估病人营养状况，每周称体重或测量皮下脂肪厚度，根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标，改变饮食结构。
11、做好饮食知识宣教：
比如合理膳食的重要性、疾病与饮食的关系、各种食物的营养成分含量等。
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深静脉血栓
1、长期卧床活减少
2、深静脉留置针留置时间过长
3、长期使用止血药，凝血药
4、疾病致血液呈高凝状态：
高血脂、高血压、休克、血管内膜性疾病等
5、恶性肿瘤的瘤栓脱落
1、病人卧床期间不发生深静脉血栓
2、病人或家属掌握预防深静脉血栓的基本方法
1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次，每次20-30分钟。
2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选颈外和锁骨下静脉。
必须选择股静脉时，需加强有留置针一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。
3、平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。
4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感。
5、条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。
6、必要时使用肌电治疗仪活动四肢。
7、遵医嘱正确使用各种治疗性药物。
8、向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。
9、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。
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废用综合征：
肢体废用萎缩
1、长期卧床
2、意识障碍，不能自行更换体位
3、偏瘫
4、骨折固定
1、病人住院期间不发生肌肉萎缩及关节僵硬
2、病人或家属掌握预防肢体废用萎缩的基本方法
1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性，鼓励病人在病情允许的情况下尽早下床活动。
2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性，共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。
3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧肢体活动患侧肢体，增加自主锻炼机会。
4、翻身和进行其他各种治疗护理操作时尽量保持肢体功能位。
5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。
6、肌电治疗每日一至两次。
7、骨折病人早期进行肌肉等长训练。
8、定期观察病情和肢体情况，
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语言沟通障碍
1、语言中枢受损
2、昏迷时间过久，发音器官运动僵硬
3、文化差异
4、气管切开（发音器官受损）
1、病人出院前能够有效地与他人交流
2、病人出院前能够有效地表达自己的需要
1、向病人及家属解释不能语言沟通的原因，使病人及家属对沟通障碍表示理解。
2、注意保护病人的自尊心，交谈时态度和蔼，气氛轻松。
3、为病人提供安静的交交流环境。
4、对病人发出的任何一个语音表示鼓励。
5、与病人交淡吐字清晰，语调速度和缓，不使用方言。
6、鼓励病人使用体态语言及文字、图片，向工作人员及家属表达自己的需要。
7、鼓励病人尽量以最简单的语言代替体态语言表达自己的需要。
8、鼓励家属与病人多交流，多交谈。
9、与病人沟通需要耐心，给予充足的时间让病人做出反应。
10、每天定时进行语言锻炼，以使语言器官运动协调。
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自理缺陷
1、医源性限制
2、意识障碍
3、年龄过大或过小
4、偏瘫
5、卧床时间过久
6、身体虚弱
病人住院期间，在护士及家属的帮助下能够完成日常生活照顾（进食、穿衣、入厕、行走）
1、保持床单清洁干燥。
2、协助病人采取舒适的进食体位，仰卧位时床头稍抬高，头偏向一侧。
3、保持口腔清洁，做好口腔护理。
4、协助病人每2小时翻身一次，保持舒适卧位。
5、协助病人进食或喂食，指导病人正确使用吸水管饮水；
为病人清洗餐具，整理床单位。
6、脑出血急性期避免搬动病人头部，上衣可反穿在病人身上。
7、穿衣时避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤。
8、保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换。
9、卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指（趾）甲。
10、更衣时注意保暖，以免着凉。
11、病人需要大小便时，及时给予便器。
12、嘱病人大小便时，不要太用力，以免再出血，必要时给通便药物。
13、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头。
14、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。
15、长期留置导尿管的病人，做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。
16、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。
17、做好晨晚间护理，增加病人舒适感。
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活动无耐力
1、卧床时间过久
2、运动机能减弱，协调性差
3、体质虚弱
1、住院期间病人愿意接受活动计划
2、住院期间病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气保、虚弱和疲乏消失
3、住院期间病人活动的欲望逐渐增强
1、在病情许可的前提下，鼓励病人多活动。
2、在病人能够耐受的活动范围内，鼓励病人适动持之以恒，逐渐增加活动量。
3、必要时，在床上进行主动或被动肢体活动，以预防肌肉萎缩，保持关节的活动范围。
4、鼓励病人日常生活尽量自我完成。
5、根据病人的需要，把常用的生活用品放在病人容易拿到的地方。
6、指导病人逐渐增加活动量，依次为：
a.深呼吸练习；
b.床上主动、被动活动肢体；
c.床上坐起；
d.下地坐在椅子上；
e.床周围行走；
f.病室外行走；
7、每当病人取得进步时，及时给予鼓励。
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便秘
2、饮食结构不合理
3、脊髓神经病变
4、环境精神因素
5、不良排便习惯
1、三天内病人或家属能描述预防便秘的措施
2、三天内病人排出成形软便
1、给病人及家属耐心的饮食指导：
（1）早餐前半小时饮一杯温开水；
（2）在无禁忌的情况下，鼓励病人每日摄入2000ml液体；
（3）选用粗纤维多的蔬菜（芹菜、豆芽、韭菜、白菜、红署）和新鲜水果（苹果、香蕉）等；
（4）一日三餐，晚餐时间不宜过晚、过饱、进食易消化食物；
（5）喝峰蜜水和润肠茶促进排便。
2、给病人提供一个良好的排便环境：
（1）采用习惯的排便方式，病情允许时，也可协助病人入厕；
（2）卧床病人制造隐蔽的排便环境，减少外界干扰，给充足的排便时间；
（3）督促病人定时排便。
3、每日顺结肠方向按摩腹部两次，以促进排便。
4、病情允许的情况下，适当增加活动量，采用床上活动和起卧翻身—床边活动—站立—行走—室内外散步等方式活动，以促进肠蠕动。
5、遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂，必要时灌肠。
可采用以下通便方法：
开露通便法；
肥皂条通便法：
冲泡服藩泻叶；
口服甘露醇；
灌肠法；
人工取便法。
6、记录排便次数、形状、颜色和量。
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腹泻
1、管喂饮食
2、肠功能素乱、炎症、吸收不良
3、摄入不洁食物
4、神经精神因素
1、三天内病人或家属能描述缓解腹泻的方法
2、三天内病人大便次数减少
1、卧床休息，减少体力消耗。
2、提供合理饮食，必要时禁食。
3、加强病人及家属的饮食卫生指导；
不食不洁食物；
养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。
4、严密观察腹泻次数、性质及量，及时留取类标本送检。
5、严密观察病情和生命体征，定时测量血压、脉搏、体温，警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生。
6、遵医嘱给止泻药，补充液体及热量。
7、每次便后进行肛周护理：
（1）用温水洗净臂部并用软毛巾拭干；
（2）用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部；
（3）小儿臂部可涂凡士林预防臂红。
（4）保持肛周干燥，使用棉质尿布或尿不湿。
8、加强消毒隔离，防止交叉感染。
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知识缺乏
1、新出现的健康问题、操作程序和治疗
2、认识/身体能力受限
3、缺乏学习动力
4、缺乏指导
1、病人或家属一周内能描述所患疾病的症状
2、病人或家属一周内能够说出医生所开药物的名称、用途、作用和副作用
3、病人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施
1、提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。
2、制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛。
3、在学习开始时，就要病人/家属明确学习的目的和目标。
4、讲述的内容要由浅入深，一次教授一个概念或一个观点，避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。
5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。
6、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
7、提供适合病人所需的学习材料。
8、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息直至理解和掌握。
9、学习时，尽可能包括较多家属，以便病人以后能够得到连续性支持。
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焦虑
1、环境和日常生活发生改变
2、健康状况和角色功能发生改变
3、手术损伤性检查和治疗措施
4、社会经济状况威胁或改变
5、人际关系冲突
1、病人能描述焦虚的来源
2、病人两天内能说出应对焦虎的正确方法
1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
2、主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。
3、和病人建立良好的护患关系，了解病人的需要，帮助病人解决问题。
4、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虎，使其积极配合治疗并得到充分休息。
5、当病人对诊断和手术检查有疑问时，用通俗的语言简明扼要地进行解释。
6、与病人交谈时说话速度要慢，语调要平静，尽量解条病人提出的问题。
7、协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。
8、帮助病人提高解决问题的能力。
9、指导病人使用放松技术。
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舒适的改变—头痛、头晕、恶心、呕吐
1、颅内压增高
2、血管神经因素
3、头部创伤或切口
病人在一天内主诉头痛减轻或消失
1、分析头痛的原因、性质和程度，及时对症处理。
2、保持病室安静，避免噪声和强光刺激。
3、限制陪护，减少探视。
4、提供舒适卧位，抬高床头15~300；
翻身、下床时动作缓慢，以免加重不适。
5、恶心、呕吐时头偏向一侧，防止误吸。
6、分散注意力减轻头痛：
听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉放松练习。
7、遵医嘱给脱水剂、利尿剂或镇静镇痛剂，观察止痛效果。
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自我形象紊乱
1、裹光头，头面部创伤水肿等外貌形象的改变
2、偏瘫、失语等功能障碍
3、精神心理因素
4、社会文化因素
1、与病人进行必要的沟通，了解其社会背景、文化水平、心理状况，进行有针对性心理护理。
2、对于有损外貌形象的治疗，预先向病人做好解释工作，说明其必要性，减轻病人的不良心理反应。
3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。
4、进行治疗护理操作时，关心，体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持。
5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变，增强康复锻练的信心。
6、给病人以恰当的护理措施，如抬高床头，冷敷、热敷及康复训练指导等。
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躯体移动障碍
1、运动无耐力
2、卧床时间过久
4、肢体运动障碍及协调能力降低
1、病人一周内能独立进行躯体活动
2、病人一周内在护士及家属协助下行躯体活动
3、病人无卧床合并症，血栓性静脉炎、裤疮、肌萎缩、足下垂、关节僵硬等
1、向病人及家属解释活动的重要性，取得理解和配合。
2、提供病人和家属有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，以增进病人自我照顾的信心和能力。
3、制订肢体功能锻练计划，严格执行并每周评估一次。
4、保持肢体功能位。
5、遵医嘱使用营养神经的药物，并配合理疗、针炙，促进功能恢复。
6、加强各项基础护理，提供必要的生活协助。
7、根据病情，鼓励病人逐渐增加活动量。
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