燃气企业安全生产标准化评审备案表格Word下载.docx
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安全管理人员（人）
员工总数（人）
特种作业人员（人）
倒班人数
倒班方式
营业收入（万元）
证书申请信息
自评得分
86.7分
自评结论
达到二级标准化要求
申请等级
二级
申请类型
初次申请
受理单位
吉林省住房和城乡建设厅
公告单位
意向评审单位
辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司
评审单位
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：
所属行业：
专业：
自评得分：
自评等级：
自评日期：
年月日
是否在企业内部公示：
□是□否
是否申请评审：
□是□否
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
地址
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
员工总数
人
专职安全管理人员
特种作业人员
固定资产
万元
主营业务收入
倒班情况
□有□没有
及方式
电话
传真
联系人
手机
电子信箱
自评等级
□一级□二级□三级□小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级□小微企业□无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
备注
组长
成员
二、企业自评总结
1.企业概况。
2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。
3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇营业执照复印件
◇经营许可证复印件
◇自评扣分项目汇总表
◇生产安全事故应急预案备案证明复印件
◇重大危险源备案证明复印件（构成重大危险源企业提供）
3.企业自评得分：
4.企业自评结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年月日
5.上级主管单位意见：
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
6.行业管理部门意见：
（行业管理部门盖章）
自评扣分项及整改要求汇总表
序号
扣分项
分值
扣分
整改情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
（备注：
1.分值必须大于0，小于100；
2.扣分必须大于0，小于等于分值；
3.整改情况只能（未启动改造工作、正在组织整改、已完成整改三选一）。
第二部分评审组织单位部分
一、企业安全生产标准化证书申请受理通知书
二、企业安全生产标准化证书申请评审通知书
三、企业安全生产标准化评审报告审查意见书
企业安全生产标准化证书申请
受理通知书
编号：
（）
（申请企业） ：
你单位 年 月 日提交的行业二级/三级企业安全生产标准化证书初次/延期申请 及相关文件、材料收悉。
经审查，符合《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及其他相关规定，于年 月 日受理你单位提出的申请（受理编号：
）。
自受理之日起，我单位将在天内完成审查工作，符合达标条件的并提请主管安全监管部门公告。
特此通知。
受理人：
联系电话：
（评审组织单位盖章）
年月日
评审通知书
（评审单位） ：
（申请单位）公司行业二级/三级企业安全生产标准化证书初次/延期申请我单位已受理，现委托你单位于年 月 日前对该公司安全生产标准化实施情况进行审查。
通知人：
企业安全生产标准化评审报告
审查意见书
（评审单位）：
你单位 年 月 日提交的（申请单位）企业安全生产标准化评审报告及相关材料收悉。
经审查，符合《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及其他相关规定，经我处研究拟同意对（申请单位）安全生产标准化二级/三级达标情况，予以公告。
（行业主管部门盖章）
第三部分评审单位部分
一、企业安全标准化会议签到表
二、保密和公正性声明
三、被评审单位承诺书
四、企业安全生产标准化现场评审意见书
五、企业安全生产标准化评审报告
六、评审扣分项及整改要求汇总表
企业安全生产标准化会议签到表
申请单位
会议名称
□首次会议□末次会议
时间
年月日
申请单位人员
签名
职务/职称
签名
考评组人员
单位
考评组职务
其他参会人员签字
保密和公正性声明
本人在对进行现场评审时本着公正、科学、公平的原则开展工作，现郑重声明如下：
1．本人将以认真负责，一丝不苟的工作态度开展现场评审工作；
2．本人在整个现场评审过程中，坚持以标准化评定标准依据，不主观推测、不说、不做不符合专家身份的事；
3．本人与被评审单位没有任何行政、经济、商务经济利益联系或冲突；
4．本人在整个现场评审过程中，将严格按照工作程序和要求开展评审工作，保证评审材料的真实性，并对此负责；
5．本人将恪守秉公办事，廉洁奉公，不徇私情，不以任何理由和方式索取或接受被评审单位任何形式的馈赠礼品；
6．本人将严格遵守保密制度，除法律另有要求外，未经被评审单位书面同意，对在现场考核工作中接触到的机密（包括客户的经营、生产状况、技术资料等），决不以任何方式泄漏给第三方。
以上申明，请予以监督。
评审专家签字：
被评审单位承诺书
为了保证二级标准化现场评审工作的顺利开展，我单位郑重承诺如下：
1．认真配合专家组现场评审工作，按要求及时提供评审材料，不以任何理由拒绝、阻挠或拖延现场评审；
2．保证所提交材料的真实有效，不弄虚作假；
3．不以任何行政手段干预专家组现场评审工作；
4．严格遵守国家有关法律、法规，相关政策，以及廉政建设的各项规定；
5．不以任何形式向评审专家组相关人员赠送任何形式的馈赠；
6．严肃、正确对待评审结果，对专家发现的问题和建议将认真采纳，并及时列出计划整改。
以上承诺，请予以监督。
法定代表人：
被评审单位（盖章）：
现场评审意见书
□初评□复评
申请企业名称：
评审行业：
申请评审等级：
评审单位：
评审日期：
年月日至年月日
公司现场评审评分表
考评
类目
项目
考评内容
说明
评审人签字
备注:
本表考评类目、考评项目、考评内容根据相应考评企业评分细则填写
公司现场评审发现问题及隐患清单
公司现场评审意见表
评审人员组成
姓名
单位
职务
职称
签字
评审组织机关意见
现场评审意见
评审组长（签字）:
评审承办处室意见
处（科）室负责人（签字）：
承办处室（盖章）
评审实施机关意见
负责人（签字）：
实施机关（盖章）
评审报告
申请企业：
评审单位：
评审性质：
级别：
评审日期：
年月日至年月日
评审报告表
评审单位情况
单位地址
主要负责人
评审小组成员
单位/职务/职称
备注（证书编号）
申请企业情况
申请企业
评审结果
评审等级：
□一级□二级□三级□小微企业
评审得分：
评审组长签字：
评审单位负责人签字：
（评审单位盖章）
评审组织单位意见：
（评审组织单位盖章）
制度文件评审综述：
现场评审综述：
评审扣分项及整改要求（另附表提供）：
建议：
评审组长：
审批人/日期：
年月日评审单位盖章
评审报告首页评审单位填写名称并盖章。
评审扣分项及整改要求汇总表
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