院质控科文件资料Word格式.docx
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二、制定每年医院感染控制计划，并审议感染科提出的具体落实计划。
三、审议由医院感染科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督其执行。
四、提出全院感染管理培训计划并督促感染科和各临床、医技科室落实执行。
五、讨论、决定有关院内感染重大问题。
六、审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，并对工程提出指导性意见。
七、领导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。
八、决定有关医院内感染方面的奖惩办法。
九、定期向医院质量管理科汇报工作。
病案管理职责
一、
负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。
二、
负责制定全院病历质量管理的年度计划。
三、
负责监督医务科、临床科室对病历检查工作的落实情况。
四、
负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。
五、
定期抽查住院病历和门诊病历。
六、
按照卫生部《病历书写规范》和自治区卫生厅《病历书写规范》及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格病历人员的处罚意见。
七、
决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。
八、
定期向医院质量管理科汇报全院病案质量有关事项。
九、
病案管理科负责病案管理会议记录。
输血管理职责
按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。
负责审核检验科上报的每年用血计划。
审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。
协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。
定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事项。
督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。
输血管理办公室设在医务科。
医疗质量管理科工作制度
一、医疗质量管理科在院长领导下开展工作。
二、医疗质量管理科每季度开会一次，质量管理科成员应按质量管理科办公室的通知安排参加会议。
会议形成决议、决定时应有每个管理科2/3以上成员参加时方为有效。
特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。
三、质量管理科会议由质量管理科副主任负责主持，质量管理科办公室负责召集并提供会务资料，质量管理办负责记录会议内容，办公室成员负责起草会议决议、决定。
四、质量管理科的决议、决定提交院长讨论决定后生效。
药事管理工作制度
一、药事管理在分管院长领导下开展工作。
二、每季度召开一次药事管理全体成员会议，会议形成的决议、决定应有参加会议半数以上通过时方为有效。
特殊情况下可临时召集开会。
药事管理会议由药事管理主任负责主持，药事管理办公室负责召集会议并提供会务资料，药事管理办公室负责记录会议内容并起草会议记录。
药事管理召开新药申购会议时可通过各科抽签的方法增加2－3名副主任以上医师（含副主任医师）参加，抽签参加人员具有投票权。
五、药事管理通过的决议、决定报院长后生效。
医院感染管理科工作制度
一、医疗感染管理科在分管院长的领导下开展工作。
二、科室每季度开会一次，成员应按办公室的通知安排参加会议。
三、会议由感染管理科主任或副主任负责主持，办公室负责召集并提供会务资料，并负责记录会议内容，起草会议决议、决定。
四、形成的决议、决定须报院长同意后生效。
五、医院感染管理科办公室由感染科兼。
病案管理工作制度
病案管理在医疗质量管理科主任领导下开展工作。
病案管理会议每3个月举行一次，由质控科主任负责主持，定期召集会议并做好会议记录，病案管理员负责准备会议资料。
会议须有2/3以上人员参加为有效。
会议的决议、决定报分管院长同意后生效。
输血管理工作制度
一、输血管理在质控科主任领导下开展工作。
二、输血管理会议每3个月举行一次，由质控科主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录。
检验病理科负责准备会议资料。
三、会议的决议、决定报院长同意后生效。
医疗质量管理会议制度
1、医疗质量管理每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。
2、会议由质量管理科主任主持，全体科员参加。
3、会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。
定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
关于成立医疗质量管理科的通知
院各科室：
为了规范医院管理，保证医院医疗质量评审工作的顺利开展，加强医疗质量建设，保障医疗安全，经2010年3月6日院长办公会研究决定，成立我院医疗质量管理科，成员组成及职责通知如下：
一、科人员组成
主任：
韩增伟
副主任：
闫任磊张朝琴
科员：
王耀华杨晓宁任文慧杨海英张丽娟宋竹丽郑远张小转宋海军周霞刘宝玉党天绪唐耘涛李敏文建秋
医疗质量管理科下设办公室，地点设在质控科。
办公室主任：
王耀华
办公室成员：
党天绪唐耘涛郑远
二、职责
1、医疗质量管理科是在院领导下的一个督办机构，负责对全院的医疗、预防、等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，执行领导对质量工作的决定和决议。
2、根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全院的管理工作。
3、加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高全院各项工作质量。
4、科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理科办公室报告。
医疗质量管理科应根据情况责成有关职能部门进行调查，并限期将调查、处理情况报告，以便对处理意见作出裁决。
必要时提请院办公会议讨论，作出最后的处理决定。
5、定期或不定期地在全院职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。
对质量工作做得好的科室、个人要给予表扬和奖励，对差的科室、个人及时给予批评教育并限期改正。
6、建立会议制度，每季度举行一次医院质量会议，研究、探讨和解决医院质量建设中出现的问题。
关于成立病案管理办公室的通知
为了规范医院管理，保证医院正常工作的顺利开展，加强病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理专项工作，现将人员调整如下：
一、办公室人员组成
主
任：
王耀华
付主任：
张朝琴闫任磊
成员：
唐耘涛李敏郑远党天绪
二、职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。
包括：
病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、提出审核有关改革病案管理工作的建议。
6、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。
7、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。
8、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。
9、建立会议制度，每季度召开病案管理工作会议。
10、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。
医院质控科主任职责
一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。
二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：
医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。
指导和检查科室质量控制小组的工作。
四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。
五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。
六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。
七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。
科室质量控制小组职责
科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
6、对执行十三项核心制度情况进行检查。
对各项护理制度执行情况进行检查。
7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。
质控科工作职责与工作制度
质控科工作制度：
一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。
三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。
四、耐心细致做好各类解释工作。
五、积极探索现代医院医疗质量控制方法。
质控科工作职责：
一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：
目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。
建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
（一）负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。
⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历；
⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历；
⑶及时复查有问题、有争议的运行病历；
2、负责检查有关规章制度的落实：
通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；
2、对住院病历的终末质量进行三级监控；
2、汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。
对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作中。
2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1医院的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；
其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2质量管理方案的主要内容包括：
建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；
医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作，逐步运用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
医疗质量管理实施方案
临床科室质量标准
一、内科
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强科制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:
按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。
术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合《国际疾病分类》要求。
加强"
三基"
训练。
严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。
对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。
应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。
住院30天以上必须有住院小结。
修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。
甲级病案书写率≥90%。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。
上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。
上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>
90%，治愈好转率应在90%以上。
床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。
治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。
危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。
全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。
合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。
15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
二、手术科室（在达到内科15条外）
外科
1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。
严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。
2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。
3、严格执行三级医师查房制度。
一、二线值班运行体制合理可靠。
4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。
一般手术病人术前检查项应有:
血、粪、尿、常规、胸部X线（透视或拍片）、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。
根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。
5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。
无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。
入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。
7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:
病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。
做到:
术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。
8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。
9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。
10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。
产科:
（应具内科、外科上述标准外）
1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。
2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。
3、业务管理上健全各项工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。
4、产房管理，严格按产房规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。
5、母婴同室管理按要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。
6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。
1）产科危重病人的监护、处理技术：
①心、脑、肺复苏；
②心力哀竭的抢救；
③急性心率失常的抢救；
④各种休克的抢救；
⑤呼吸衰竭的抢救；
⑥羊水栓塞的抢救；
⑦产科出血的抢救；
⑧子痫的抢救；
⑨水、电解质紊乱的早期治疗；
⑩DIC的抢救。
2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术:
①先天缺陷的产前诊断；
②宫内感染的产前诊断；
③胎儿生长发育及成熟度监测；
④宫内缺氧的监测。
3）熟练掌握和运用产程处理技术：
①各种难产诊治技术；
②产科出血防治技术；
③软产道损伤处理技术。
4）孕期保健技术：
①孕产期保健及产后康复；
②孕产妇营养指导及咨询技术；
③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。
5）终止妊娠技术。
6）新生儿疾病筛查技术。
7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症
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