5呼吸系统疾病用药Word格式.docx
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苯丙哌林（强效,双重）、苯佐那酯、普诺地嗪
中枢性镇咳药作用机制：
抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用强
可待因，福尔可定
镇咳作用强而迅速，主要用于各种原因引起的剧烈干咳，如晚期支气管肺癌、主动脉瘤、急性肺梗死、急性左心衰引起的，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者
不良反应：
主要是成瘾性，呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘及眩晕。
本品使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用。
非成瘾性中枢镇咳药：
右美沙芬、喷托维林、福米诺苯
适用于无痰干咳及频繁剧烈的咳嗽，对上呼吸道炎症、急性支气管炎引起的干咳和百日咳等咳嗽疗效显著。
避免用于痰多、痰液粘稠的咳嗽病人，临床多与祛痰药合用。
治疗量不抑制呼吸，反复应用无成瘾性，可见口干、便秘等。
外周性镇咳药：
苯丙哌林（强效）、苯佐那酯
具有局麻样作用，通过抑制咳嗽反射弧中的肺及胸膜牵张感受器的传入神经冲动而镇咳，尚有中枢镇咳作用。
主要用于支气管炎、肺炎、胸膜炎等引起的咳嗽；
也用于支气管镜、喉镜或支气管造影前预防咳嗽。
对刺激性干咳效果好。
不抑制呼吸，无成瘾性。
有轻度头晕、头痛、嗜睡、口干等不良反应
镇咳药使用原则
咳嗽为一种防御性反射活动，有利咳除呼吸道分泌物。
轻度咳嗽有利于排痰，不需要进行镇咳治疗。
严重咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响生活、休息和睡眠时；
或可能引起手术创口裂开、气胸等并发症，则可适当给予镇咳治疗，同时进行对因治疗。
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二、祛痰药
通过增加呼吸道分泌而使痰液稀释、或降低痰的粘稠度、或促进黏膜纤毛运动而改善痰液转运，使痰易于咳出的一类药。
作用：
减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘的作用，也有利于控制继发感染。
分为痰液稀释药、粘痰溶解药、黏液调节剂三类
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解剖结构
粘膜：
由纤毛柱状上皮和杯状细胞组成
粘膜下层：
含较多的粘液腺和浆液腺，腺体导管开口于粘膜表面。
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痰液的形成
炎症——呼吸道的粘膜充血、水肿，大量炎性细胞浸润，血管扩张，渗出增加——粘膜层的杯状细胞和粘膜下层的腺体增生肥大——粘液分泌大量增多——加重了纤毛柱状上皮的负担——产生变性坏死组织细胞——痰。
痰液中包含黏液（黏蛋白、黏多糖）、异物、病原微生物，各种炎症细胞及坏死脱落的粘膜上皮细胞等成分。
痰液的分层：
上层为泡沫、中层为粘液、下层为脓性物和坏死组织。
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痰液黏稠不易咳出原因
痰液浆液分泌量减少
痰液中黏蛋白、黏多糖增多
痰液中DNA含量增多（感染时）
呼吸道黏膜纤毛运动受损
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1.痰液稀释药
恶心性祛痰药：
常用药为氯化铵，口服后刺激胃黏膜，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。
溃疡病慎用。
刺激性祛痰药：
常为愈创甘油醚，直接刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释。
痰液稀释药不单用，常用作复方镇咳祛痰药组成成分。
高渗碳酸氢钠溶液（2%-5%）
吸入后，通过高渗作用，吸收水分使黏痰液化；
使呼吸道腔呈碱性，降低黏性痰的吸附力；
增加内源性蛋白酶的活性，促进黏蛋白解聚，从而产生祛痰作用。
用于黏痰阻塞病例，雾化吸入或急性患者气管插管内滴注。
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2.黏痰溶解药
常用粘痰溶解药：
乙酰半胱氨酸、美司钠、去氧核糖核酸酶、糜蛋白酶
乙酰半胱氨酸及美司钠与白色粘痰中黏蛋白的双硫键结合，使之断裂，粘痰液化、粘稠度降低；
还能使脓性痰中DNA链断裂，不仅溶解白色粘痰，且溶解脓性粘痰。
用于粘痰阻塞气道，咳痰困难者。
常用雾化吸入、口服，紧急时气管内滴入，可迅速降低痰的粘稠度，便于吸引排痰。
去氧核糖核酸酶，为核酸内切酶，使脓痰中DNA链水解，解除了DNA对蛋白酶的抑制作用，产生继发性黏蛋白裂解作用，脓性痰液粘稠度降低，易于咳出。
适用于脓痰引流不畅的患者。
给药方式：
气雾吸入和气管内滴入
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糜蛋白酶，自牛胰脏中提取的一种蛋白分解酶。
能促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织等的液化清除。
糜蛋白酶具有肽链内切酶，可将蛋白质分子中肽链切断，成为分子量较小的肽，或使蛋白肽链末端氨基酸解离出，使脓性或非脓性痰液中纤维蛋白和黏蛋白等水解为多肽或氨基酸，使黏痰液化，便于咳出。
对脓性或非脓性痰都有效。
常制成0.05%溶液雾化吸入。
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3.黏液调节药
常用黏液稀释药有：
溴已新（bromhexine）、桃金娘油、羧甲司坦、氨溴索（ambroxol，为溴已新的活性代谢产物）
可直接作用于支气管黏液产生细胞，抑制黏液中酸性粘多糖的合成，使痰的粘稠度降低；
促使粘液生成细胞中溶酶体释出，裂解痰中的黏蛋白；
促进黏膜上纤毛运动，使痰易于咳出。
临床用于有白色粘痰难以咳出的呼吸道疾病。
给药途径有口服、雾化吸入、静脉。
三、平喘药
是一类作用于喘息发病的不同环节，能缓解和预防气流受限产生喘息症状的药物。
分两大类支气管扩张药（气道扩张药/解痉平喘药）抗炎平喘药
支气管扩张药
β受体激动剂：
非选择性、选择性β2受体激动剂
M胆碱受体阻断药（抗胆碱药）
茶碱类
抗炎平喘药
糖皮质激素类：
抗过敏平喘药：
过敏介质阻释药（肥大细胞膜稳定药）、
抗组胺药
抗白三烯类药:
白三烯受体拮抗剂、5-LOX抑制剂
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支气管扩张药－非选择性β受体激动剂
常用品种有：
异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱
对β1、β2受体选择性低，作用短暂，不良反应多见
目前临床应用少，只用于控制哮喘急性发作
33支气管扩张药－选择性β2受体激动剂
吸入型短效β2受体激动剂的作用特点
吸入给药松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，全身不良反应少。
短效吸入制剂是缓解轻～中度急性哮喘发作的首选药物。
长效选择性β2受体激动药－福莫特罗与沙美特罗
为新型长效选择性β2受体激动药。
作用强而持久，福莫特罗吸人后约2分钟起效，2小时达高峰，作用持续12小时左右。
沙美特罗10-20分钟起效。
还有明显的抗炎和抑制过敏介质释放作用，可明显抑制抗原和过敏介质诱发的炎症细胞聚集与浸润、血管通透性增高以及组胺、白三烯等介质释放反应。
这是其他选择性β2受体激动药所没有的。
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吸入型长效β2受体激动剂的适应症
用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）和慢性阻塞性肺病伴气道痉挛的预防和持续期治疗。
福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。
联合吸入剂治疗具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗
选择性β2受体激动剂的主要不良反应
心脏反应：
引起心率加速，特别是原有心律失常的病例
肌肉震颤：
激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，收缩融合分离，导致小震颤。
好发部位为四肢、面颈部。
血钾降低：
Na-K-ATP酶
敏感性降低：
长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐受现象，应与其他平喘药交替使用。
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支气管扩张药－抗胆碱类
常用吸入抗胆碱药有：
异丙托溴铵、噻托溴铵（长效，对M3受体具有选择性作用）
临床上使用有气雾剂、粉雾剂、雾化溶液三种吸入剂型
作用机制：
阻断节后迷走神经支配的呼吸道平滑肌、黏膜腺体、血管内皮细胞等效应器上亢进的m型胆碱受体，松弛支气管平滑肌、抑制黏液大量分泌、降低血管通透性，发挥平喘作用
主要特点：
对支气管平滑肌选择性作用高，扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药。
本品与β2受体激动剂联合应用具有协同作用。
对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
对伴有迷走神经功能亢进的喘息患者疗效较好，对吸烟史的老年哮喘及COPD患者尤为适宜；
用作对β2受体激动剂不能耐受或疗效不满意的替代药。
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支气管扩张药－茶碱类（黄嘌呤类）
又称磷酸二酯酶抑制剂，常用药：
氨茶碱、茶碱控（缓）释剂、多索茶碱、双羟丙茶碱
平喘机制：
抑制细胞内磷酸二酯酶；
促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放；
阻断腺苷受体，舒张支气管平滑肌。
低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
增强呼吸肌（膈肌和肋间肌）收缩力，消除呼吸肌疲劳。
松驰气道平滑肌作用强度不如β受体兴奋药
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口服给药：
氨茶碱和控（缓）释型茶碱。
用于轻～中度慢性哮喘发作和维持治疗。
控释型血药浓度平稳，作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。
静脉给药：
氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作的病人，先给一负荷剂量，再以维持剂量。
茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用，具有协同作用。
茶碱与β2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。
茶碱的“治疗窗”窄，不良反应与其血药浓度密切相关：
中毒易于引起心律失常，血压下降，应监测其血药浓度，制定个体化给药方案。
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茶碱类药物不良反应
超过20微克/ml易出现（血药浓度监测）
胃肠反应
中枢兴奋：
喹诺酮类
心脏作用
老年呼吸系统疾病用药朱深银
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抗炎平喘药－糖皮质激素类
抑制参与哮喘发病的炎症细胞及免疫细胞功能；
抑制细胞因子和炎症介质（白三烯、前列腺素）的产生；
增加细胞膜上β2受体合成，增强对儿茶酚胺的敏感性；
减少微血管渗漏；
从而缓解支气管痉挛、黏膜炎症和气道高反应性，产生抗炎平喘作用。
给药途径：
雾化吸入，口服，静脉应用
吸入型糖皮质激素类（ICS）
ICS：
二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德
吸入给药剂型：
气雾剂、干粉吸入剂、雾化用溶液
吸入给药优点：
直接作用于呼吸道，局部作用强，所需剂量较少；
进入血液药物少，全身性不良反应轻微，对皮质轴无明显抑制作用。
吸入给药的不良反应：
主要为局部反应，如声音嘶哑、咽部不适和口咽部念珠菌感染（漱口）；
全身反应轻微。
口服和静脉用糖皮质激素类
口服：
使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等
静脉用：
琥珀酸氢化可的松（400-1000mg/d）、甲基泼尼松龙（80-160mg/d）
适应症：
严重哮喘急性发作时,间质性肺炎，AECOPD（应用支气管舒张剂基础上）
用药疗程：
无糖皮质激素依赖倾向者，用3-5天停药；
有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。
每日或隔日清晨顿服给药（可每日两次）
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抗炎平喘药－抗白三烯药包括白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂
白三烯合成抑制剂：
齐留通，通过选择性抑制5-脂氧酶
白三烯受体拮抗剂：
扎鲁司特、孟鲁司特
通过拮抗气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的，抑制白三烯的致喘和致炎作用
用于慢性哮喘的预防和辅助治疗，作为糖皮质激素的替换用药，可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘恶化
作用弱，不如吸入型糖皮质激素，联合治疗可减少哮喘患者吸入糖皮质激素及β2受体激动剂的剂量，提高其临床疗效
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抗炎平喘药－抗过敏平喘药
包括过敏介质阻释药和抗组胺，由于起效慢，主要用于过敏性哮喘发作的预防。
过敏介质阻释药－色甘酸钠、酮替酚、曲尼司特和奈多罗米钠。
抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞中活性介质的释放、拮抗其致痉作用。
适用于轻度持续哮喘长期治疗，可预防哮喘的发作，减轻哮喘症状加重。
第二代抗组胺药如氯雷他定，用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。
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平喘药临床应用趋势
缓解和控制喘息的主要药物多是通过吸入给药。
常将长效β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素配伍制成复方制剂。
目的：
增强呼吸道局部作用，使用药物剂量较小，减少全身用药的不良反应。
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四、常用抗菌药物的分类
抗生素
β-内酰胺类：
青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、含β内酰胺酶抑制剂复方制剂
大环内酯类、林可霉素类
氨基糖苷类
四环素类、氯霉素类、利福霉素类
糖肽类
合成抗菌药：
氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类
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1、非发酵菌-医院获得
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌
2、革兰氏阳性菌
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
肺炎链球菌
3、革兰氏阴性菌
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌产碱杆菌
流感嗜血杆菌
4、非典型病原菌
衣原体、支原体、军团菌、TB
5、真菌
念珠菌、曲菌、新生隐球菌
氟康唑：
念珠菌属（对光滑和克柔为-性），隐球菌，对曲霉天然耐药
棘白菌素：
念珠菌属，曲霉
伏立康唑、两性霉素：
抗菌谱广
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老年呼吸系统感染常见病原微生物
上呼吸道感染常见病原菌：
溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。
下呼吸道感染常见病原菌：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）、呼吸道病毒、假单胞菌属等。
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上呼吸道感染=使用抗菌药物？
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》：
氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
老年呼吸系统细菌感染－经验性抗菌药选择
上呼吸道感染、下呼吸道感染（不需住院，无基础疾病）
抗菌药物选择：
口服，单用
青霉素类（青霉素V钾、阿莫西林等）；
大环内酯类；
第1或2代头孢菌素；
呼吸喹诺酮类；
多西环素
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下呼吸道感染（需住院治疗）
静脉注射
无铜绿假单胞菌感染危险
β内酰胺类±
大环内酯类；
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂±
静脉注射呼吸喹诺酮类；
有铜绿假单胞菌感染危险
具抗假单胞菌活性的β内酰胺类＋氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）
药理学：
β-内酰胺类（速效杀菌剂）+大环内酯类（快效抑菌剂）：
拮抗
针对CAP为什么建议β-内酰胺类±
大环内酯类？
抗菌谱：
大环内酯类对非典型病原体的作用强
耐药率：
大环内酯类对CAP常见细菌耐药率高
有关细菌感染药物治疗方法介绍
经验治疗
根据患者临床情况，结合当地病原体流行病学分布和抗菌药耐药特点，经验选用抗菌药进行治疗。
病原治疗（目标治疗）
根据细菌培养和药敏结果（痰培养），针对性选用抗菌药进行治疗
降阶梯治疗
由广谱高效抗菌药转为窄谱有效抗菌药的治疗，给药途径不变。
序贯治疗
由静脉途径抗菌治疗换为口服途径抗菌治疗
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经验性治疗疗效评估
初始治疗48-72h，有效治疗首先表现为体温下降，呼吸道症状体征改善。
白细胞恢复正常、胸片肺部病灶吸收，一般出现较迟。
呼吸道症状体征显著改善，由静脉给药改为同类或抗菌谱相近的口服药物。
重症肺炎除“重拳”有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
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五、呼吸兴奋药
通过直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，增强呼吸、改善肺泡通气，提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，从而改善呼吸功能。
直接兴奋呼吸中枢药：
常用药：
尼可刹米、多沙普仑、二甲弗林
小剂量通过刺激化学感受器发射而兴奋呼吸中枢，大剂量直接兴奋呼吸中枢
间接兴奋呼吸中枢药（外周化学感受器激动药）：
洛贝林
中枢呼吸兴奋药特点
选择性不高、安全范围小、兴奋呼吸中枢的剂量与致惊厥剂量之间的距离小。
作用时间短，需反复应用
严格掌握适应症，仅限于短时能纠正的呼吸衰竭。
临床常用呼吸机维持呼吸
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中枢呼吸兴奋药－尼可刹米（可拉明）
大剂量直接兴奋延髓呼吸中枢、小剂量通过刺激颈动脉球化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快——治疗呼吸衰竭。
静脉注射作用最明显。
安全度较大，治疗量时常见面部刺激征、肌肉抽搐、呕吐等反应。
剂量过大可兴奋脊髓引起惊厥。
易产生快速耐受现象。
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中枢呼吸兴奋药－多沙普仑
本品小剂量通过刺激颈动脉球化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，大剂量直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。
呼吸兴奋作用较强，安全范围较大，其治疗量与中毒量之比为1:
70，为目前最有效最安全的呼吸兴奋药。
剂量过大引起心血管反应
76外周呼吸兴奋药－洛贝林（山梗菜碱）
通过刺激颈动脉体与主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。
呼吸兴奋作用较弱且短暂。
安全范围较大，过量不易出现惊厥，临床常
用，但其疗效不可靠。
用于一氧化碳中毒、中枢抑制药中毒。
外周呼吸兴奋药－洛贝林（山梗菜碱）
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肺脑合剂
组成：
呼吸中枢兴奋药（如尼可刹米0.375g/支、洛贝林3mg/支，1-3支）、茶碱类平喘药（如氨茶碱0.125-0.25g）、糖皮质激素（如地塞米松10mg）按照适宜的剂量配比。
（配方有变化）
配伍禁忌：
氨茶碱与尼可刹米在高浓度下存在配伍禁忌。
先将氨茶碱注射液以5％葡萄糖注射液（或GNS）250ml或500ml稀释后，再加入尼可刹米。
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1试述平喘药的种类、作用机理、临床应用及不良反应；
列举适宜的平喘药联合应用。
2简述镇咳药和祛痰药的种类、作用机理、临床应用
3简述常用的呼吸兴奋药及适应症。
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