创建二级甲等中医医院实施细则精Word文档下载推荐.docx
《创建二级甲等中医医院实施细则精Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建二级甲等中医医院实施细则精Word文档下载推荐.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
学术委员会、医疗质量监控办公室、药事管理委员会、输血管理委员会、设备物资管理委员会、医院应对突发事件抢救小组、行风建设领导小组、医疗费用管理小组、医院信息管理小组、伦理道德委员会、医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会。
（查组织建立文件及职责履行情况。
（3医院工作制度①会议制度健全:
院务会、党政联席会、行政办公会、院周会和职代会制度（查会议制度和记录及会议决议落实情况;
②总值班制度和总值班现场处理问题的能力（查总值班制度、记录及反馈,抽查总值班处理问题的能力;
③行政查房制度:
至少每季1次行政查房;
查房内容包括医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等;
④重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告（查相关记录。
（4落实岗位职责建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度;
工作人员履行岗位职责状况。
（查医院岗位职责文件,相关考核记录、现场检查
（5管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划,内容适合管理需要。
（查医院管理人员培训计划内容,查院长、中层以上职能管理干部接受培训情况
（6工作人员仪表仪表端庄、服装整齐、挂牌服务。
（现场检查
（7职工满意度职工对医院的满意度在90%以上;
职工对院领导班子的满意度在90%以上。
（随机抽查有关部门职工40人
（8执行法律法规评审前一年内无职务犯罪判刑（根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录;
无违法发布医疗广告;
无超诊疗范围执业;
不得与其他组织或个人合资、合办非独立法人的营业（现场查看及查医院相关资料。
（9医院精神文明与文化建设创办院刊或院报（查资料;
开展职工文艺体育活动;
组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等。
（查活动记录
3、医疗安全管理负责人:
韩永明
（1医疗事故争议登记制度各科室有专人登记,并有登记人签名和时间;
全院登记项目统一、规范;
登记内容完整,不漏项、无漏登。
（随机抽查10个科室（2医疗安全报告制度各科室半年向医务科报告医疗安全情况（查医务科、护理部汇总登记及各科报告;
重大医疗事故必须立即报告医务科,医院必须在12小时内上报主管卫生行政部门（查报告依据;
职能科室每季汇总医疗事故争议发生情况向临床反馈,并向院长作出分析报告（查分析报告;
医院每半年书面向卫生行政主管部门报告一次医疗事故争议情况（查上报材料。
（3医疗事故争议处理医疗事故争议处理有初步答复意见并与病人或家属沟通（查科室登记本;
处理程序符合规定（查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论;
已定性的医疗事故,对责任人员在一月内做出处理（查处理意见的落实;
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%（查科室登记本。
（4医疗差错事故防范措施设医疗服务质量监控组织和专职医疗质量监控人员（查任命文件,职能,任务;
设专门投诉接待室（实地查看;
有医疗事故预防制度和处理预案（查文件资料;
全院性医疗安全教育或法律知识培训一年2次,卫技人员听课率达到90%（查教育记录,查人员签到;
定期召开医疗安全会议,分析研究不安全因素,提出整改措施,医院每季1次,科室每月1次（查院、科二级
会议记录;
职能科室每季检查汇总一次各项医疗制度落实情况（查职能科室检查制度落实的记录。
（5医疗安全效果评价医疗事故件数、等级（查市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记;
医疗安全评价（评审前一年:
①医疗投诉中涉及质量投诉的比例;
②医疗纠纷结案占投诉的比例;
③医疗赔偿占业务收入的比例。
（实地现场计算
（6医务人员职业安全措施相关科室医务人员职业防护措施落实情况;
有遭受感染与职业损伤事件的应急预案。
（实地查看及查相关资料
4、医院信息系统管理负责人:
韩永明、童晓田
（1组织机构和制度建设制定医院信息化建设规划及医院网络、计算机使用管理制度。
（查规划及制度
（2医院档案管理综合档案室达到二级医院标准。
（查达标证书
（3医疗统计与病案管理医疗统计报表及时、完整、规范,每半年有统计分析（提供前三年统计分析报表,查统计报表、统计分析报告;
病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便（抽查评审前一年内100份连号病历,按姓名、病种、科别等方法检索。
（4图书室管理医院有图书室管理制度;
图书资源利用率较高,提供安静的阅读场所（现场查看并征求职工意见;
室藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要（查藏书和期刊种类;
（5系统软件实际应用系统软件:
①门诊、急诊系统（挂号、收费、药房管理;
②住院系统（医嘱、出入院、病区药房;
③库房管理系统（药品、总务、医疗、设备、卫材;
④临床检验管理系统;
⑤医学影像系统（影像、内镜、超声、病理;
⑥医技管理系统（手术、麻醉、用血;
⑦网络安全措施和应急处理预案;
⑧医生、护士工作站（门诊、住院;
⑨电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计。
（现场功能测试
5、职业道德与优质服务负责人:
苏常青
（1教育内容、形式有兼职的负责行风建设宣传报道的人员;
职业道德
宣传教育内容丰富,形式多样化。
（查资料登记及附件证明〈讲稿、录音带、录像带、图片、照片等〉
（2服务理念,便民措施公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格;
设立咨询、预约、便民门诊,门诊、病房有适量公用电话;
方便群众就医,便民措施公开透明,接受监督,门诊有轮椅和候诊椅,对残疾人和老年患者优先照顾服务。
（实地查看、现场听取病人反映;
查阅意见簿;
现场检查窗口工作人员是否符合规范要求;
是否设老年人优先挂号、取药、付费、住院专窗
（3简化门诊流程提供适宜候诊场所,有专人管理;
提高门诊工作质量与效率,消除排长队现象,候诊秩序井然;
设门诊各科室分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏,设分层收费。
（现场查看就医环境,无“三长一短”现象〈挂号、收费、取药时间长,诊疗时间短〉
（4纠正不正之风措施医院有禁收红包和回扣的规定。
（查看医院文件
（5检查报告时间检验科一般检查项目急诊小于30分钟;
放射科急诊片小于30分钟;
病理科冰冻小于等于30分钟;
活检小于72小时。
（问询医生、病人,实地抽查检验报告常规、生化各5份;
放射科科报告10份,急诊摄片5份;
病理报告冰冻5份、活检5份
（6信访接待制订信访工作制度,建立责任制,投诉、信访做到件件有着落、事事有结果。
重要投诉信件有领导阅示意见,一般信访处理每起不超过一周,特殊处理不超过半月。
（查信访制度集责任制内容要求,信访结案情况;
现场查看投诉箱、投诉电话等
（7社会监督聘请社会监督员每年开展1-2次监督评议活动;
针对存在的问题提出整改措施。
（查监督员名单、聘书,开展活动情况;
针对监督评议意见,医院应采取相应的整改措施
（8综合满意度抽取上月出院病人的10%进行回访,病人对医院综合满意度大于90%。
（随机抽取上月出院病人的10%进行回访;
查当地卫生行政部门和医院资料
6、服务与任务负责人:
王强军、韩永明
（1医疗服务完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务。
（查有关资料
（2预防保健和社区医疗服务健康教育:
有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责;
医院设固定的健康教育栏（查负责部门和人员,茶教育资料底稿,现场查看;
职工保健（查全员健康档案;
传染病和突发公共卫生事件报告制度（查CDC传染病报告制度,查专人负责情况,查直报网络是否通畅,查有无被省部级卫生行政部门通报。
（3业务指导与进修赴下级医院指导业务工作（查会诊协作协议等记录;
赴上级医院进修（查进修记录。
7、教学管理负责人:
牛俊明
（1组织与计划组织健全,教学计划有落实措施。
（抽查教学的进度计划和主要教研组活动记录
（2教学任务承担医学院校见习、实习及临床教学任务与全科医学教育。
（查教学医院协议书或证件及本科实习排班表
（3师资队伍内、外科各1名副高以上带教教师;
教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担,临床带教任务由三年以上住院医师承担。
（查内、外、妇、儿教研室师资队伍,并向学生了解
（4教学设施有专门的教学用房、生活用房,要求:
有能满足见习、实习的条件（实地查看教学、生活用房;
有可供学生使用的示教室（查仪器、设备配置登记;
解决实习生住宿（向学生了解。
（5临床教学实施小讲课平均两周至少1次;
内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论,平均两周至少1次;
各科教学查房每周至少1次;
（查记录本、讲稿,向学生了解带教医师须及时检查并指导学生病历书写,修改后签署日期和姓名;
（抽查实习生病历,内、外、妇、儿各2份实习生实习要求:
各种操作完成率和病种完成率按实习大纲要求完成;
各科学生实习床位数4-12张;
按实习大纲要求轮转各科室;
（抽查8名学生实习手册,统计个科实习病种完成率和操作率,内、外、妇、儿各2名有严格的请假制度和考勤记录;
有实习生对教学工作
的评价意见。
（现场调查10名主要科室实习学生对教学工作的评估意见
8、科研管理负责人:
（1计划与管理科研规划、年度计划内容齐全,重点突出,实施办法有操作性,有科研奖励制度（查科研规划,年度计划,实施办法及监督部门的管理记录;
科研经费投入（含与科研有关的实验室、设备投入占医院总收入的0.5%以上（查文件和财务。
（2科研课题在评审前五年内科研课题立项要求:
Ⅰ类,国家级重点项目;
Ⅱ类,国家一般项目或省部级重点项目;
Ⅲ类,省部级一般项目或厅市级重点项目;
Ⅳ类,厅市级一般项目。
（查相关管理部门下达的文件既计划任务书（3科研成果在评审前五年内科研成果要求:
Ⅰ类,国家级科技奖二等以上或省部级进步一等奖;
Ⅱ类,国家级科技奖三等或省部级进步二等奖;
Ⅲ类,省部级科技奖三等奖或厅市级进步一等奖;
Ⅳ类,厅市级二、三等奖。
（查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书,重奖不重复计分
9、继续教育与“三基”培训负责人:
（1住院医师规范化培训按卫生部、国家中医药管理局的要求进行培训,要求住院医师必须有培训手册。
（查教学大纲,抽查内、外、妇、儿、其他各2名住院医师的培训手册
（2在职人员继续教育按卫生厅继续医学教育和中医药继续教育Ⅰ、Ⅱ类学分要求。
（查继教科安排,随机抽查中、高级医务人员各5名的继续教育手册（3承担继续教育任务评审前2年承担Ⅱ类学分的继续教育项目至少1项。
（查继续教育文件
（4业务学习院级业务学习至少每季1次。
（查业务学习安排表和记录
（5职工继续教育制度及其落实情况职工继续教育制度、计划及落实情况;
中医住院医师培训与培养基层卫生骨干情况;
进修医师管理制度的执行情况。
（查相关资料
（6中医人才培养及老中医药专家经验继承工作情况中医药人才培养计划及落实情况;
老中医药专家经验继承工作和经费落实情况。
（7专业技术人员考核中、初级医师“三基”考试每年不少于1次。
（抽取10人,查看有关资料
（8技术档案须建立装业技术人员技术档案。
（随机抽10份档案（二临床组
1、急诊管理负责人:
、苏常青
（1科室设置设置挂号室、接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术室、药房、化验室、收费室;
观察床设置不少于核定床位数的1%;
监护室（含抢救室床位不少于核定床位的0.5%。
（评审方法:
现场查看
（2急诊标志标志醒目,夜间要有灯光;
各窗口标志醒目。
（实地查看
（3急诊科布局与流程急诊科应为独立的医疗区域,急诊门前回车道畅通。
（4急诊分科内、外科必备。
（5急诊制度管理建立首诊负责制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度;
非固定医师轮转时间不少于半年;
固定医师按核定床位的1%设置（内、外科主治医师各一名;
进修生和三年以下第年资医师不得单独在急诊科值班。
（查制度落实情况、建立急诊各科排班表、建立医务科进修医师登记及人事科资料
（6应急能力接诊时间小于等于5分钟（现场考核;
各部门密切配合,通讯、传呼系统畅通;
急救药品质量完好,数量准确,防止规范（查药房、抢救室药品;
“绿色通道”畅通,有畅通的具体措施、方法和制度。
（建立健全制度、措施、方法,抽查医生、护士及收费员各1人是否知晓
（7急诊水平①急救常规,抢救方案齐全:
心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑功能衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤以及各种急性中毒抢救和处置（现场检查;
②医务人员熟练操作各种设备,要求做心肺复苏、呼吸机应用（实地考核:
抽急诊科医师、护士各1人;
③了解当前心肺、脑复苏的进展,并知晓主要复苏药物使用方法和作用机理（现场随机提问医师、护士各1人;
④建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规（查6种病症的中医诊疗
常规。
（8急诊病历按《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行》书写。
（现场抽查病历4份
（9抢救设备心电监护仪、吸引器配备不得少于监护床位数;
其他设备配置:
除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备2套,呼吸机不得少于监护床位数的30%,导尿包3套,清创缝合报5套,静脉切开包2套。
（现场查看,建立设备登记本
（10中医药应用中医诊疗技术在急诊应用至少2项（现场检查、查留观病历5份;
辩证使用中成药及中药制剂（查每项病历5份;
中药汤剂使用情况现场检查;
急危重症中医治疗率+中西医结合治疗率达60%以上（相关资料。
2、门诊管理负责人:
（1门诊服务流程门诊分诊、预检制度、应急预案的执行情况。
（建制度、重执行
（2专病、咨询门诊设特色中医专病门诊10个以上;
设心理咨询门诊;
传染病门诊设置符合要求。
（现场查看,并查工作安排及人员配置情况,传染病重点查肠道、呼吸道、肝炎等诊室设置
（3人员配备门诊应由高年资住院医师以上担任,各诊室挂牌应诊;
门诊内、外科每周有副高以上医师应诊不少于3次。
（建立门诊排班表
（4门诊病历及中医治疗率门诊中医治疗率:
内科达80%,外科达40%,妇科达70%,儿科达50%;
门诊中医治疗率+中西医结合治疗率:
内科达90%,外科达50%,妇科达75%,儿科达50%;
门诊中药饮片处方数占门诊量的比例达到30%;
门诊中医病历书写合格率达到90%。
（从内、外、妇、儿及其他科室就诊现场抽取10份
（5门诊质量各类医疗文书项目齐全,描写清楚（查B超、放射、检验、心电申请单各10份;
处方合格率达95%以上（查处方100张;
内、外、妇、儿科日志（查某天日志;
首诊负责制,疑难病例转会诊制度（建立健全制度。
（6门诊服务患者问卷调查满意度达85%以上。
（30份问卷调查
3、住院病历负责人:
住院病历质量执行《医疗机构病例管理规定》、《中医中西医结合病历书写基本规范（试行》。
（抽查病历100份,甲级率达90%以上,无丙级病历4、医疗制度管理负责人:
（1住院医师病历书写要求住院医师每年至少书写住院病历40份,甲级病例率达到90%以上。
（查医务科登记本,内、外、妇、儿各1位
（2病历书写质量考核建立住院病历书写质量二级考核制度:
各临床科每月对本科病历书写考核评价一次,医院每季对各科进行考核评价一次。
（查院科二级考核,评价记录,包括分析与整改意见
（3三级查房三级医师查房（内、外科随机各抽1例典型或疑难病例现场跟随查房,要求住院医师汇报病史熟练,主治医师补充病史、分析病情、提出诊疗意见完全,副主任医师修正病史、提出问题、讲国内外进展并进一步提出疾病的诊疗意见全面;
上级医师在术前、术后至少各查房1次;
科主任或病区主任每周至少一次科室查房,包括疑难危重病例讨论（现场检查内、外科病历各2份。
（4病例讨论制度疑难危重病例讨论制度（建立科室疑难危重病例讨论记录本,抽查时与病历核对;
危重病例交接班制度（建立危重病例交接班登记本,记录要详细、有双签名;
术前讨论制度（建立科室新开展手术讨论记录本,记录要详细;
死亡病例讨论制度（抽查死亡病历。
（5手术审批制度常规性手术由主治医师及以上医师审批;
新开展手术由副主任医师或科主任审批;
毁损性手术应由科主任签署意见,报医院审批;
开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。
（查手术病历10份及相关文件（6会诊制度一般科室间会诊24小时内完成;
急诊会诊10分钟内到达。
（查各科病历中临床会诊、麻醉会诊、输血会诊单共12份,要求会诊单目的明确、结论意见明确
（7告知签字制度按规定告知签字制度:
入院后48小时内告知制度;
术前、术中、术后告知制度;
创伤性诊疗活动告知制度;
麻醉告知制度;
输血告知制度。
（查内、外科住院病历各4份,签字必须是患者本人,否则要有委托书,无
法委托的由家属和院方负责
5、技术水平负责人:
苏常青、韩永明
（1临床医疗工作效率指标（包含珠病床使用率70%≤二级医院≤100%（查前一年年度统计报表按核定床位数计算;
平均住院日小于16天（查前一年年度统计报表;
危重病人抢救成功率80%以上（查年度统计报表。
（2非手术科室（随机抽查2个科室
1诊疗常规有本科前3位常见病中医、中西医结合诊疗规范与特色技术的操作规范（查看资料及病历;
医务人员能够熟练掌握诊疗及操作规范（抽查3名医务人员现场考核,现场操作。
2诊断治疗质量中医病征诊断准确率达95%以上;
入院证候诊断准确率达90%以上;
入出院疾病诊断符合率达85%以上;
辨证论治优良率达90%以上;
急、危、重症中医治疗率+中西医结合治疗率达60%以上;
单病种质量:
中医治疗率、治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值,或与最高值无显著差异;
单病种病死率低于同级中医医院同病种平均值,或与最低值无显著差异;
治愈好转率达90%以上;
入院3日确诊率达90%以上;
急、危、重、疑难病病人占收治病人数的50%以上;
特色病种属于本科收治的前三位病种;
医疗事故发生数为0;
有本科独特的治疗方法,有专方专药（不少于1种。
（查看病历及相关资料
3病房中医治疗率中医治疗率:
内科达60%以上,妇科达40%以上,儿科达70%以上;
中医治疗率+中西医结合治疗率:
内科达85%以上,妇科达70%以上,儿科达70%以上。
（查看病历
4科室内质量安全管理制度及应急机制有科室管理制度（包括三级医师查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、知情同意制度、新技术新业务准入制度等及落实情况;
有本科室特点的突发事件及急危重症的应急预案与反应能力;
有对医疗质量的阶段性评估,并对存在的问题提出改进措施。
（建制度,查相关资料（3手术科室（随机抽查2个科室
1诊疗常规有本科前3位常见病中医、中西医结合诊疗规范与特色技术的操作规范;
医务人员能够熟练掌握诊疗及操作规范。
（查看资料及病历
2诊断治疗质量中医疾病诊断准确率达95%以上;
手术前后诊断符合率达95%以上;
急、危、重症中医治疗率+中西医结合治疗率达50%以上;
入院3日确诊达90%以上;
急、危、重、疑难病病人占收治病人数的50%以上;
临床病理诊断符合率达90%以上;
无菌手术切口甲级愈合率达95%以上;
无菌手术切口感染率小于0.5%;
医疗事故发生数为0;
有本科独特的治疗方法,有专方专药（不少于1种。
（查看病历及相关资料3病房中医治疗率中医治疗率达30%以上;
中医治疗率+中西医结合治疗率达60%以上。
有对医疗质量的阶段性评估,并对存在的问题提出改进措施。
（查看相关资料（4重点中医专科负责人:
升级会员 