《如何防治冠心病》word版.docx

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《如何防治冠心病》word版

如何防治冠心病？

冠心病治疗中治疗型生活方式改变的原则与意义

流行病学和基础研究证明冠心病是多因素引起的疾病，各危险因素对冠心病事件的发生既有独立的影响，有些又有交互和叠加的作用。

冠心病的二级预防是对已患冠心病的人通过生活方式的改变和药物治疗纠正已存在的危险因素防止冠状动脉斑块的破裂，降低冠心事件急性发作或复发的概率。

这些生物危险因素如血脂异常、糖代谢紊乱、肥胖等均与生活方式的改变有密切的关系，如吸烟、缺乏体力活动、不健康的膳食（高热量、低营养素的膳食）、酗酒、作息不规律等。

研究表明，生活方式的改善不仅可在一定程度上降低血压，降低血胆固醇的水平，降低血糖，增加胰岛素的敏感性，还可减少药物的使用量，最大程度地发挥药物的效果，而且可降低多种心血管病的危险因素，因此生活方式的改变应作为冠心病治疗的基础。

第一节合理膳食

美国ATP-Ⅰ和ATP-Ⅱ指南均采用膳食指导这个名词，而ATP-Ⅲ指南将膳食指导这个名词改称为治疗型生活方式的一部分。

原来的一级预防的第一步膳食指导改称为对一般人群的建议，对高危个体的第二步膳食指导改称为医学营养治疗。

改变生活方式已提高到冠心病和高危个体治疗的一部分。

单纯饮食和运动可降低血胆固醇7％～15％，其下降的幅度与原来的生活方式有关。

一、合理膳食的建议内容

本节内容主要以美国2000年膳食指南和ATP-Ⅲ指南为参考，下面列举降低LDL-C治疗中改变生活方式治疗（TLC）的膳食构成基本特征（表3-1）。

总的原则是减少饱和脂肪酸的摄入和胆固醇的摄入；选择能加强降低LDL-C的食物如植物固醇和可溶性纤维；减轻体重；增强体力活动。

1．总热量摄入总热量的摄入与体重的控制有密切的关系。

2～6岁儿童，妇女，部分老年人每天摄入总热量约为1600千卡，即主食的摄入约为4两左右；女青少年、体力活动女性和大多数轻体力活动男性每天摄入总热量约为2200千卡，主食的摄入约为6～7两左右；男青少年、体力活动男性每天摄入总热量约为2400卡，主食的摄入约为8两。

2．碳水化合物的摄入碳水化合物的摄入应占总热量的50％～60％。

谷物提供的是复合碳水化合物、维生素、矿物质和纤维素。

多食含有高纤维素的谷物可降低心血管病的危险。

复合碳水化合物（如土豆、全麦面包、糙米等）是身体特别是大脑所需要的理想的燃料，含有很多的营养素和纤维素，可慢慢地“燃烧”，长时间地释放热量，增加耐力，而富含精制糖的食物，如单糖或双糖却仅含极少的必须营养物质。

体重不减少的情况下，碳水化合物的摄入大于总热量的60％，可导致甘油三酯的升高和HDL-C的降低。

如果多摄取高纤维膳食（粗粮），少摄入单糖、双糖（如葡萄糖、果糖、蔗糖等），升高甘油三酯和降低HDL-C的作用会降低。

下面列举如何选择碳水化合物食物：

健康的食物包括豆类、燕麦、机米、全麦面包、淀粉样的蔬菜如土豆、南瓜等。

限制吃的食物包括炸薯片、白面包、油条、蛋糕、点心等。

3．脂肪的摄入总脂肪的摄入应小于总热量的30％。

高脂肪摄入可导致体重的增加，进一步增加患心血管病和某些癌症的危险。

按照这个比例，每天摄入1600千卡热量，脂肪的摄入为50克／天，每天摄入2200千卡热量，脂肪的摄入为70克／天。

根据北京市1992年的居民营养调查结果，城市居民每日脂肪摄入为92．9g，农村居民为77．4g，均超出了标准。

脂肪按其化学构成分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。

不饱和脂肪酸又分为多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸。

（1）饱和脂肪酸：

饱和脂肪酸主要来源于动物食品，是影响血清总胆固醇水平最主要的因素。

饱和脂肪酸会导致血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的升高，长链饱和脂肪酸还减少前列腺素的生成，促进血小板聚集。

饱和脂肪酸还分为硬脂酸和软脂酸，对血清胆固醇的作用强度也是有差异的。

一般认为碳原子少于12，大于或等于18的饱和脂肪酸对血清胆固醇无影响，因此含有18个碳原子的硬脂酸不升高血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。

高胆固醇血症者饱和脂肪酸的摄入应小于总热量的7％。

（2）多不饱和脂肪酸：

多不饱和脂肪酸是含有两个或两个以上不饱和键的脂肪酸。

多不饱和脂肪酸的摄入应占总热量的10％。

顺式结构的多不饱和脂肪酸在细胞膜上占有较大空间，加速脂肪分解，可减少胆固醇的合成，促进胆固醇由胆汁、粪便排除体外。

多不饱和脂肪酸存在植物油中，主要是亚油酸、亚麻酸等，人体内不能合成，必须从食物供给。

反式脂肪酸（transfattyacid）是另一种能升高LDL-C，降低HDL-C的不饱和脂肪酸。

起作用介于饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之间。

这种脂肪酸见于含有氢化植物油的食物如酥饼、油炸快餐食品和一些人造黄油。

植物油在高温下烹煮或常温中储存不稳定，故在提炼过程中加氢使其稳定以延长食品的销售期。

（3）ω-3脂肪酸：

多不饱和脂肪酸包含有ω-3和ω-6脂肪酸，ω-3脂肪酸系多聚不饱和脂肪酸，由寒冷地区的水生浮游植物合成。

以此为生的深海鱼内脏含量最高，主要成分以二十碳五烯酸（EPA）和二十碳六烯酸（DHA）为多。

通常植物油中含的亚麻酸在体内可转变成EPA和DHA，有同样的生物效应。

一些研究用长链ω-3脂肪酸（EPA、DHA或鱼油）850毫克／天至2．9克／天进行补充，证实冠心病病人增加ω-3脂肪酸的摄入可获益。

研究发现每日补充3～4g高剂量ω-3脂肪酸可减少高甘油三酯病人的甘油三酯水平。

GISSI研究3．5年的随访结果显示850毫克／天ω-3脂肪酸摄入可减少冠心病人20％的总死亡率，减少45％的猝死发生率。

冠心病病人每日摄入3两鱼（约900mgω-3脂肪酸）对于减少死亡率有益。

ω-3脂肪酸减少CVD的危险主要由于以下几方面原因：

①减少猝死和心律不齐；②减少血栓形成；③减少甘油三酯；④HDL-C；⑤降低血压。

ω-3脂肪酸主要来源于青鱼、金枪鱼、大马哈鱼、沙丁鱼和一些海产鱼。

植物油的亚麻酸，以豆油含量较多（6．5％），还有核桃、胡桃等。

（4）单不饱和脂肪酸：

ATP-Ⅲ指出单不饱和脂肪酸占总热量的比例应为20％。

单不饱和脂肪酸主要是油酸（c18：

1）。

它既降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度，又不降低高密度脂蛋白胆固醇浓度，同时也不易产生过氧化反应。

橄榄油、茶籽油含有的单不饱和脂肪酸的比例较高。

（5）胆固醇的摄入：

高胆固醇血症者胆固醇的摄入每天应小于200mg。

因此要限制所有胆固醇含量相对较高的食物来源，特别是富含脂肪的动物食品，鸡蛋要少于2个／周，也要减少甲壳类动物的摄入。

4．纤维素膳食纤维已被称为现代人的第六大营养素。

美国膳食协会建议每人每日摄取膳食纤维20～30g。

食物纤维的主要成分是非淀粉的多糖类。

它包括纤维素、半纤维素、ω-葡聚精、果胶和树胶。

可溶性纤维主要包括果胶、树胶和ω-葡聚糖，可降低血胆固醇的水平，多项研究Meta分析结果显示可溶性纤维每增加1g，LDL-C平均下降2．2mg／dl。

可溶性纤维降低血胆固醇的原理是人体在消化时，肝脏分泌大量的含有胆固醇的胆汁酸，以利于脂肪的吸收。

而可溶性纤维就像海绵一样，吸收大量的胆汁酸，阻止其进入血液，可增加胆酸的排泄。

肝脏就要从血液中“吸取”胆固醇补充到胆汁酸库中，增加了胆固醇到胆酸的转换率，从而降低血胆固醇。

建议多食蔬菜、水果和谷类食物以增加纤维素的摄入。

5．植物固醇含有植物固醇的食物能降低血浆胆固醇水平已证实。

植物固醇主要来源于植物油、坚果类及蔬菜、水果。

主要包括谷固醇、豆固醇、麦角固醇等。

植物固醇以酯化形式存在可增加可溶性。

植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，以及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其由粪便中排泄；植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠劾膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。

根据美国（FDA）的公告，“每天摄取2．6g的植物固醇能降低10％左右的血胆固醇和LDL-C”，对血HDL-C和TG无作用。

每天摄取大于3g，没有进一步降胆固醇的作用。

ATP-Ⅲ推荐的加强膳食指导植物固醇的摄人量为每日2g。

二、如何指导病人改变饮食习惯和生活方式

病人的健康教育指导可分为四个步骤，也叫四个“A”，即assessment（评价）、ask（询问）、advice（劝告）和arrangement（随访）。

以膳食指导为例，首先是评价饮食方式和食物摄入频率，进一步询问，了解病人的信念，改变不良生活方式的障碍，与病人讨论兴趣和激励机制。

在指导和教授膳食改变技能时，指导行为改变从小量开始。

病人从成功的经验中不断增长信心，而且经历成功的感受。

最后一步是定期随访，鼓励病人对自己行为做纪录，并继续设定下一步的目标。

第二节控制体重

一、体重对生理、代谢的影响

流行病学研究显示超重、肥胖、过多的腹部脂肪直接与心血管危险相关，增加冠心病发病和死亡。

超重、肥胖、过多的腹部脂肪沉积不仅是冠心病主要危险因素的发病基础，而且本身也直接与冠心病的发病、死亡率相关。

控制体重、减少腹部脂肪沉积对血压、脂代谢、糖代谢的影响是目前研究的热点，近百篇随机对照临床实验的研究结果证明控制体重、减少腹部脂肪沉积对血压、脂代谢、糖代谢的影响是正面的。

1．对血压的影响研究证明减重可降低超重的高血压病病人和非高血压个体的血压。

每减重1kg，可使高血压病病人收缩压下降约0．4～0．7mmHg，舒张压下降约0．3mmHg，减重所降低的血压是稳定的，并可预防高血压的发生，1．5～3年高血压发病率减少约20％。

2．对血脂代谢的影响超重和肥胖伴脂代谢异常者通过生活方式改变减重，可降低升高的TC、LDI-c、TG和升高低水平的HDL-c。

与对照组比较，饮食运动、单纯运动。

单纯饮食组体重减轻5％～13％，使TC减少0～18％，TG减少2％～44％，LDL-c减少3％～22％，HDL-c变化－7％～27％。

3．对糖代谢的影响目前已经明确超重和肥胖的非糖尿病个体、IGT和2型糖尿病通过减重可降低升高的血糖水平，延缓糖尿病的发生。

减少腹部脂肪可改善超重IGT个体的糖耐量。

二、科学合理的控制体重，要遵循以下治疗原则

1．全面评价为了制定个体化治疗策略及目标，首先要对个体全面评价，包括饮食运动习惯、身体健康状况及相关危险因素、控制体重治疗的动机等。

2．控制体重的目标控制体重一般分为三个基本目标：

（1）减少体重：

初始目标是6个月内减少基线体重的10％，并能较长期的保持（1年或更长）。

此目标较现实，而且长期效果比短期内明显减重效果好。

一般1～2磅/周（1磅=0．4536千克）的减重速度只能保持在6个月内，之后已减轻的体重不再下降，而是处于一个平稳保持阶段，因为随体重下降，基础代谢改变和热量的需要也减少，除非进行强度更大的饮食运动治疗，以达到在较低体重下的热量赤字，体重才能继续下降。

快速的体重减轻是不允许的。

许多研究显示短期快速减重易反弹、费用高，在时间和自尊心方面都最终很难达到预期目标。

另外，快速的体重减轻会增加胆石症的危险，可能出现电解质紊乱。

虽然一般情况下病人愿意减少超过10％的体重，但医生应建议并劝告病人制订合适的目标。

达到后再重新评估，考虑确定新的减重目标。

（2）长期保持已减轻的体重：

成功保持体重定义为2年内已减轻的体重不能增加超过3kg（6．6磅），腰围持续减少至少4cm。

进行6个月的减重治疗之后，应优先进行保持体重计划。

证据表明80％以上的减重者会逐渐恢复体重，因此需要医务工作者与病人保持经常的联系，如常规的临床访视、小组会议或通过电话或E－mail指导。

保持体重阶段坚持得越长，就越有希望使减重成功。

（3）阻止体重进一步增加：

对一时难以减轻体重的病人，目标可定位为阻止体重进一步增加，这是重要的第一步，也是治疗成功的一部分。

3．控制体重策略的选择目前控制体重策略包括饮食、运动、行为治疗及综合治疗。

美国控制体重指南推荐，控制体重以饮食治疗为基础，结合运动和行为治疗至少6个月是最成功的减重和保持体重