病例分析例题2Word格式.docx

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近三日来，因“感冒”发热（39.4℃）并有咯血每日约30-40ml，咳嗽黄痰较前加重，查体发现：

杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高

根据本病例特点如何诊断？

治疗原则是什么？

⑴本病人的特点：

①青年男性；

②慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血；

③有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音；

④X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样；

⑤因感冒症状加重，发热，白细胞增高。

特点①②③④是诊断支气管扩张的有力依据，

⑵治疗原则：

有效抗生素控制感染，积极排出痰液（包括体位引流，药物祛痰等）注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。

病例4

患者女性，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40℃，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。

查体：

急性病容，T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏（-），腹平软，肝脾未触及。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室检查：

白细胞计数20×

109/L，中性粒0.85，X线检查：

右下肺可见片状致密阴影。

⑴初步诊断？

⑵治疗原则？

⑴初步诊断：

肺炎球菌肺炎

①一般治疗：

支持疗法；

②抗菌治疗：

青霉素为首选抗生素；

③对症处理：

止咳化痰，退热等。

病例5

患者女性，58岁，半月前口腔医院治疗牙痛后，一直有不规则发热，服中药十多剂效果不显著，近一周来咳脓痰，每天约100ml，以后体温减轻。

右下肺呼吸音低，伴有湿罗音，心音正常，律齐，余未见异常。

血象显示白细胞16×

109/L，中性粒细胞0.90

原发性肺脓肿。

抗菌治疗，引流排痰，支持和对症治疗。

病例6

患者男性，55岁，工人，长期吸烟，有慢性咳嗽咳痰病史15年。

二月前因受凉咳嗽咳痰加重，经常出现阵发性呛咳，咳痰不多，但痰中带血丝。

感到疲乏无力，右胸及双肩隐隐作痛。

经青霉素和庆大霉素治疗无效。

体格检查：

T36.7℃，浅表淋巴结不肿大，无桶状胸及过清音，在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。

X线胸部透视：

双肺纹理增多，右肺中野有局限性透亮度增加。

血白细胞及分类正常，血沉25mm/h。

⑴初步诊断及诊断依据？

⑵需进一步做哪些检查？

支气管肺癌。

依据：

①55岁男性，长期吸烟及慢性咳嗽病史；

②近二月经常出现呛咳并痰中带血，痰量不多，不发热；

③抗菌治疗无效；

④右肺局限性干罗音和呼吸音减低；

⑤胸透示右肺中野局限性透亮度增加。

慢性支气管炎。

依据①咳嗽、咳痰15年病史；

②胸透双肺纹理增加。

⑵进一步诊断措施：

①胸片正侧位，必要时做CT检查；

②多次痰脱落细胞检查；

③支气管镜检查。

病例7

男性，65岁，慢性支气管炎30余年，加重3年，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咔脓痰。

下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。

体格检查；

T38℃，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，间有轻度躁动，紫绀，明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过度反响，双肺散在湿罗音以左肺较多，偶有干罗音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。

下肢明显水肿，血气分析：

PaO27kPa，PaCO27.3kPa。

⑴诊断为何病？

⑵对患者的缺氧状态如何给氧

⑴诊断：

①慢性支气管炎②慢性阻塞性肺气肿③慢性肺原性心脏病④慢性呼吸功能衰竭II型，肺性脑病

⑵采取控制性氧疗法，病人为II型呼吸衰竭，宜低流量（1-2L/分）低浓度（25-30%）持续供氧，这样既可以改善组织供氧，还可以防止迅速解除缺氧，从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用，如高流量供氧则使呼吸转入抑制，通气减低，加重呼吸衰竭，甚至使呼吸停止。

病例8

女性，40岁，既往健康，两周前发冷、发热，咳嗽、脓血痰量较多，呼吸急促，紫绀，发病急。

右肺叩浊，可闻及中等水泡音，白细胞20×

109/L，中性粒0.84有中毒颗粒，胸片右上肺大片阴影，密度高而不均匀，其中有四个圆形透光区，并有液平面，肋膈角消失，并有少量液体，两天后胸透右下肺亦有片状阴影，大量青霉素无效，改用新型青霉素后三天体温下降，症状缓解。

本病例的特点及诊断是什么？

⑴本病人特点：

①女性，40岁，发病急；

②⑵全身中毒症状较重；

③咳嗽、脓血痰多，呼吸困难，紫绀，右肺实变，及湿罗音；

④白细胞及中性粒增高；

⑤X线表现为多样性有大片浸润阴影，有空洞脓肿，胸腔受侵犯，病变多部位；

⑥新型青霉素有效，青霉素G无效。

⑵本病人应诊断为：

金黄色葡萄球菌肺炎

病例9

患者女性，20岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。

右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊明显浊音，余未见异常。

胸水比重1.020，利凡他试验阳性，白细胞计数4×

109/L，淋巴细胞0.70，X线检查：

右侧肋膈角明显变钝。

⑴本病例初步诊断是什么？

⑵治疗原则是什么？

结核性渗出性胸膜炎

①一般治疗；

②抗结核药物化疗；

③胸腔穿刺抽液；

④糖皮质激素治疗。

病例10

男性，58岁，慢性咳嗽、咳痰约10年，逐年加重，并时有发热，黄痰，经抗生素治疗可缓解。

近3年来每受凉“感冒”，除有发热外，并伴有气促、气喘，用抗生素药物控制感染后，气促、气喘可减轻或缓解。

⑴本病人应做何诊断？

⑵诊断依据是什么？

⑴应诊断为：

喘息型慢性支气管炎

⑵诊断依据：

②慢性咳嗽、咳痰逐年加重，经常有呼吸系统感染已有十年历史；

③近三年来感染后病人有气喘；

④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。

消化内科

病历分析

病例摘要：

女性，60岁，上腹痛2天。

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。

发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。

既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征荫性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：

血Hb120g/L，WBC22×

109/L，N86%，L14%，plt110×

109/L。

尿蛋白（±

），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。

⑴诊断及诊断依据；

⑵鉴别诊断；

⑶进一步检查；

⑷治疗原则

⑴诊断及诊断依据

诊断：

急性重症胰腺炎

诊断依据：

①急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减；

②查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象；

③化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻；

④既往有胆结石史

⑵鉴别诊断：

①溃疡病急性穿孔；

②急性肠梗阻；

③急性胃炎；

④.慢性胆囊炎急性发作

⑶进一步检查：

①腹部B超和CT扫描；

②若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定；

③血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-；

④血气分析、血清正铁白蛋白；

⑤肝肾功能。

⑷治疗原则：

①减少胰腺外分泌：

禁食和胃肠减压；

抑制胰腺分泌药物如生长抑素；

②对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）；

③抗生素；

④支持疗法：

输液、营养支持、镇痛；

⑤必要时手术治疗。

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

Hb82g/L，WBC5.5×

109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×

109/L，大便隐血强阳性。

①胃溃疡，合并出血；

②失血性贫血，休克早期；

①周期性、节律性上腹痛；

②呕血、黑便，大便隐血阳性；

③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；

④Hb82g/L（<

120g/L）

①胃癌；

②肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；

③出血性胃炎

①急诊胃镜；

②X线钡餐检查（出血停止后）；

③肝肾功能

①对症治疗；

②抗溃疡病药物治疗；

③内镜止血、手术治疗

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，

腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

①胃癌

①腹痛、食欲下降、乏力、消瘦；

②结膜苍白、剑突下深压痛；

③上消化道造影所见；

④便潜血2次（+）

①胃溃疡；

②胃炎

①胃镜检查，加活体组织病理；

②CT：

了解肝、腹腔淋巴结情况；

③胸片

①开腹探查，胃癌根治术；

②辅助化疗

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg。

为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×

8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

大便潜血（+），血WBC4.6×

109/：

，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。

结肠癌

①排便习惯改变，便次增加；

②暗红色血便，便潜血（+）；

③右下腹肿块；

④伴消瘦、乏力

①炎症性肠病；

②回盲部结核；

③阿米巴痢疾

①钡剂灌肠造影；

②结肠镜检；

③腹部B超

①病理证实后行根治性手术；

男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。

患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。

急诊查体：

腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。

急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。

肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

急查血WBC11×

109/L，Hb140g/L；

血淀粉酶96u（对照32u）。

胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

①突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征；

②十二指肠溃疡病史

①胆囊炎，胆囊结石急性发作；

②急性胰腺炎；

③急性胃肠炎；

④急性阑尾炎

①立位腹部平片；

②B超检查；

③重复血尿淀粉酶测定

①禁食，胃肠减压，作好术前准备；

②开腹手术：

穿孔修补术

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服雷尼替丁有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

①上消化道出血；

②食管静脉曲张破裂出血可能性大；

③肝硬化门脉高压、腹水

①有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；

②出血诱因明确，有呕血、柏油样便；

③腹部移动性浊音（+）

①胃十二指肠溃疡；

②胃癌；

③肝癌；

④胆道出血

①肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规；

②影像学检查：

B超、CT，缓解时可作食管造影；

③内镜检查

①禁食、输血、输液；

②三腔二囊管压迫；

③经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；

④贲门周围血管离断术

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。

急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±

），肠鸣音弱。

Hb96.1g/L，WBC18.9×

109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙①75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×

3×

2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

①急性胰腺炎：

急性弥漫性腹膜炎；

②胆囊炎、胆石症

①急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；

②全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；

③WBC升高，血钙下降；

④影像学检查所见：

B超、腹平片

①消化道穿孔；

②急性胆囊炎；

③急性肠梗阻

①血尿淀粉酶；

②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；

③腹部CT

①禁食，胃肠减压；

②适当应用抗生素及生长抑素类制剂；

③密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

备注：

腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。

随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。

为求进一步明确诊断和治疗来我院。

半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。

无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

一般情况好，发育营养中等，神清，合作。

巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，

头颈心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

WBC6.0×

109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值<

6.00）

肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

梗阻性黄疸：

胆总管结石

①间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧；

②餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现；

③有胆囊结石病史；

④实验室检查有轻度黄疸所见；

⑤B超示胆总管可疑扩

①内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸；

②肿瘤：

胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

①发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查；

CT、钡餐；

③必要时以ERCP或内镜超声协助

①开腹探查总胆管切开探查，引流；

②或EPT手术

总胆管下端结石，经ETP切开取石

女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。

6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

本院B超：

肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

WBC11.4×

109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L。

梗阻性黄疸待查：

胆道肿瘤

胆道结石待除外

①黄疸伴有大便颜色变浅；

②血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性；

③B超示肝内胆管扩张；

④胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

①内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎；

②胆道炎症或结石；

③肝胰肿瘤

①影像学检查：

CT或MRI；

②必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助

①手术探查切除肿瘤或引流；

②体外引流：

经皮经肝胆道引流

此题较难：

手术病理证实为肝门胆管癌

10.病例摘要：

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。

腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大