妇产科之产科Word格式.docx

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由结缔组织构成，含少量弹力纤维和平滑肌

宫颈管粘膜单柱上皮，腺体分泌粘液，临床意义—判断排卵

阴道部为鳞状上皮覆盖，鳞柱交界是宫颈癌及癌前病变好发部

子宫韧带：

阔韧带broadligament限制子宫向两侧倾倒

圆韧带roundligament使子宫底前倾位

主韧带cardinalligament固定宫颈位置、保持子宫不致下垂

宫骶韧带utero-sacraligament将宫颈向后上牵引，维持子宫前倾位置

4对韧带牵拉与盆底组织的支托作用，使子宫维持轻度前倾前屈位

3、输卵管fallopiantube/oviduct

浆膜层、肌层（内环外纵，蠕动运送受精卵）、粘膜层（高柱状上皮，纤毛可摆动）

4、卵巢ovary具有生殖与内分泌功能

产生与排出卵子，并分泌甾体激素（性激素）

（二）、外生殖器官：

又称外阴。

阴阜monspudis大阴唇labiummajus小阴唇labiumminus

阴蒂clitoris阴道前庭vaginalvestibule

大阴唇皮下脂肪厚，富含血管、神经、淋巴，外伤易致血肿

前庭大腺分泌粘液，如感染腺管口闭塞，可形成脓肿或囊肿

（三）、血管、淋巴及神经

血管：

卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉

淋巴：

女性生殖系统淋巴丰富

神经：

由阴部神经支配，由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，与阴部内动脉取相同途径

内生殖器：

由交感神经与副交感神经支配。

子宫除骨盆神经支配其肌肉活动外，有自律活动。

完全切除神经后仍有节律收缩，还能完成分娩活动

（四）、骨盆plevis

1、骨盆组成:

骨骼:

由骶骨、尾骨及两块髋骨组成。

髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。

关节：

耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节

韧带：

骶结节~、骶棘~。

后者宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆狭窄的重要标记

2、以耻骨联合上缘、髂耻线和骶岬上缘为界，分假骨盆和真骨盆

假骨盆（falseplevis）：

又称大骨盆，前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后为第五腰椎。

与产道无直接关系，但某些径线的长短关系到真骨盆的大小

真骨盆（trueplevis）：

又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道

第三章女性生殖系统生理

一、女性一生的生理特点（7个阶段）

1.胎儿期（fetalperiod）：

2.新生儿期（neonatalperiod）：

出生后4周内。

3.儿童期（childhood）：

出生4周到12岁左右。

4.青春期（adolescenceorpuberty）：

由儿童期向性成熟期过渡的一段快速生长时期。

WHO规定青春期为10-19岁。

发动通常始于8~10岁

histocompatibility-Yantigen;

H-YantigenH-Y抗原：

雄性个体细胞表面的一种组织相容性抗原，编码基因位于Y染色体短臂上，决定性腺向雄性方向发育。

先后经历4个阶段，各有重叠，共需大约4.5年：

乳房萌发thelarche:

是第二性征的最初性征，10岁开始

肾上腺功能初现Adrenarche：

肾上腺雄激素分泌↑使阴毛和腋毛生长

生长加速Growthspurt：

体格生长呈直线加速，平均每年长9cm

月经初潮menarche：

第一次月经，是青春期的重要标志

5.性成熟期（sexualmaturity）是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期。

18岁开始，持续30年。

6.绝经过渡期menopausaltransitionperiod从卵巢功能开始衰退到最后一次月经。

围绝经期（perimenopausalperiod）：

卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期

7.绝经后期（postmenopausalperiod）：

绝经后的生命时期。

60岁后进入老年期

二、卵巢周期ovariancycle卵巢：

生殖功能--产生卵子并排卵；

内分泌功能--分泌女性H

（一）卵泡的发育和排卵

胚胎期，卵泡即已自主发育与闭锁；

从青春期开始，卵泡周而复始地不断发育、成熟直至绝经前。

1、卵泡的发育包括卵巢周期前卵泡形成与发育和卵巢周期中卵泡发育与成熟

卵巢周期前卵泡形成与发育：

卵原细胞（oogonia）→初级卵母细胞（primaryoocyte）→始基卵泡（primordialfollicle）女性的基本生殖单位，是卵细胞储备的唯一形式

卵巢周期中卵泡发育与成熟：

始基卵泡（primordialfollicle）→初级卵泡（primaryfollicle）→次级卵泡→窦状卵泡antralfollicle→排卵前卵泡（preovulatoryfollicle）

2、排卵ovulation：

卵母细胞及包绕它的卵丘颗粒细胞一起排出的过程

LH峰是即将排卵的可靠指标，出现在卵泡破裂前36小时,使卵母细胞完成第一次减数分裂，排出第一极体，成为次级卵母细胞

3、黄体的形成与退化

（二）卵巢性激素的合成与分泌

排卵前雌激素来源于卵泡膜细胞

排卵后雌、孕激素来源于黄体细胞

雄激素主要由卵巢门细胞产生

1、雌激素的生理作用

三、子宫内膜的周期性变化和月经

功能层：

分为海绵层和致密层，是胚胎植入的部位，受卵巢激素、

子宫内膜的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化

基底层：

在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成功能层

子宫内膜组织学周期性变化（月经周期）分三期：

增殖期、分泌期、月经期

增殖期

分泌期

月经期

时间

月经周期的第5~14天

月经周期的第15~28天

月经周期的第1~4天

对应的卵巢周期

卵泡期成熟阶段

黄体期

变化

在雌激素影响下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，分早期、中期和晚期

黄体分泌雌、孕H，使子宫内膜继续增厚，腺体更加增长、弯曲；

出现分泌现象；

血管增加、弯曲；

间质疏松，水肿；

内膜增厚且松软，含有丰富的营养物质；

分为早、中、晚期

子宫内膜功能层从基底层崩解脱落期；

经前24h，内膜螺旋状动脉节律性收缩舒张，继而痉挛性收缩，导致远端血管壁和组织的坏死脱落；

变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血

正常月经menstruation：

伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落和出血

月经血：

75%来自动脉，25%来自静脉，月经血不凝

月经周期：

21~35天

经期：

2~8天

经量：

20~60ml

四、生殖器其他部位周期性变化

1、阴道粘膜：

呈周期性变化，以阴道上段最为明显

排卵前E影响，阴道上皮底层细胞增生，渐变为中层、表层细胞，上皮增厚；

表层细胞角化；

细胞内糖原含量增加

排卵后P作用，阴道上皮（中层、角化前细胞）脱落。

临床上常行阴道壁刮片，据底、中、表层细胞比例来了解卵巢功能变化。

（阴道表层细胞内富含糖原，可被阴道杆菌分解成乳酸，使阴道保持一定酸度，抑制致病菌繁殖）

2、宫颈粘液：

排卵前，随E水平不断增高，宫颈粘液分泌量逐渐增多，变为稀薄而透明，似蛋清，在排卵期达高峰，延展性较强，可拉成细丝达10cm以上。

在月经第6~7天涂片检查，干燥后可见羊齿状结晶，排卵前最典型。

排卵后，受P影响，粘液量渐少，质地粘稠而混浊，延展性变差，拉丝时易断裂，涂片检查，结晶模糊，可见成排的椭圆体。

3、输卵管:

雌激素：

促进输卵管发育，黏膜上皮细胞生长，非纤毛细胞分泌增加，加强输卵管肌层收缩振幅

孕激素：

抑制作用

雌孕激素协同作用

4、乳房：

促进乳腺管增生

促进乳腺小叶和腺泡的生长

经前乳房胀痛：

乳腺管扩张、充血和间质水肿所致

五、月经周期的调节

下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）Hypothalamu–Pituitary-Ovary

1、下丘脑促性腺激素释放激素GnRHgonadotropin-releasinghormone

2、促性腺激素Gonadotropins

（1）卵泡刺激激素FSHfolliclestimulatinghormone

促进卵泡发育；

激活芳香化酶，合成E2；

促使卵泡募集；

参与调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁；

诱导颗粒细胞LH受体形成，为排卵做准备

（2）黄体生成素LHluteinizinghormone

刺激卵泡膜细胞合成雄激素；

促使卵母细胞的最终成熟和排卵；

维持黄体功能，促进E2、P和抑制素A的合成和分泌

3、催乳激素prolactinPRL

4、卵巢性激素：

雌激素、孕激素

5、其他对生殖系统的影响：

肾上腺：

合成分泌糖皮质激素、盐皮质激素。

合成分泌少量雄激素，极微量雌激素和孕激素。

雄激素过多，抑制下丘脑分泌GnRH,对抗雌激素，抑制卵巢，导致闭经和男性化。

eg先天性肾上腺皮质增生症

甲状腺：

受下丘脑分泌的TRH调控，分泌T3和T4

甲低：

性发育障碍，原发闭经，月经初潮推迟，月经过少，稀发，闭经，不孕，流产率和畸胎发生率增加

甲亢：

子宫内膜增生，月经过多，月经稀发，月经减少，闭经

胰腺：

对维持正常的卵巢功能有重要作用

胰岛素依赖性糖尿病患者常伴有卵巢功能低下。

胰岛素抵抗的高胰岛素血症患者，过多的胰岛素促进卵巢产生过多的雄激素，导致月经失调，甚至闭经。

前列腺素：

对下丘脑-垂体：

诱发释放GnRH、LH的功能

对卵巢功能：

促进卵泡发育，诱发排卵，参与黄体维持和溶解

对月经:

子宫内膜能合成PG。

PGF2α引起子宫收缩，与痛经有关。

PGE2抑制子宫收缩。

对子宫肌：

PGE使非妊娠子宫肌松弛，妊娠子宫肌收缩，

PGF引起收缩。

对分娩：

参与分娩发动

对输卵管：

PGF促进收缩，PGE抑制收缩

第五章正常妊娠

第一节妊娠生理

妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体内发育成长的过程，卵子受精（fertilization）是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

一、受精及受精卵发育、输送与着床

（一）受精fertilization：

男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程

获能精子与卵子相遇，发生顶体反应（acrosomereaction），进入卵细胞内，卵原核与精原核融合形成一个新细胞。

恢复46个染色体。

受精后的卵子称受精卵，一个新生命的开始。

（二）卵裂囊胚形成

受精卵在输卵管内被送往宫腔，同时完成卵裂，即受精卵分裂。

受精后第3日到达输卵管子宫端，形成桑椹胚（molula）。

受精后第4日进入宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚。

囊胚的变化

进入宫腔后，桑椹胚形成胚泡。

胚泡外层处于囊胚周围为滋养层，是孕卵接触母体的部分，将形成胎盘及其他胚外结构。

在囊胚内部的一端形成一团细胞，称为内细胞团，是日后胚胎发育的始基。

（三）着床：

受精后第6-7天晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程，称为受精卵着床（nidation），或植入。

植入的先决条件：

囊胚和子宫内膜发育的同步化。

植入过程须经过定位（apposition）、粘附（adhesion）和穿透（penetration）三个阶段。

着床必备条件

1、透明带消失；

2、囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；

3、囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；

4、孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。

（四）蜕膜的形成

受精卵着床后，子宫内膜受孕激素作用发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。

根据蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为

（1）底蜕膜（basaldecidua）是指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成胎盘的母体部分。

（2）包蜕膜（capsulardecidua）是指覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔。

（3）真蜕膜（truedecidua）是指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。

二、胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

（一）胎盘的形成

胎盘（placenta）是胎儿与母体间进行物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体。

胎膜由羊膜、叶状绒毛膜（chorionfrondosum）（极滋养层）和底蜕膜构成。

✓羊膜:

胚胎发育过程中形成。

构成胎盘的胎儿部分。

是胎盘最内层。

组成：

自内向外为五层：

单层无纤毛立方上皮细胞层、基底层、致密层、成纤维细胞层和海绵层。

随着胚胎发育逐渐向外扩展，使羊膜和绒毛膜紧贴。

✓绒毛膜:

囊胚外层周围为滋养层。

受精卵植入后，其表面的滋养层生长出许多毛状突，

由它再分成若干小支而成绒毛，这时滋养层即成为绒毛膜。

孕8周时，与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富高度发展，这部分绒毛膜成叶状绒毛膜。

继续发育成为胎盘的子体部分。

其余与包蜕膜相接触绒毛因血液缺乏，逐渐退化变光滑，称为滑泽绒毛膜，将成为胎膜的一部分。

✧绒毛形成经历三个阶段：

（1）一级绒毛：

绒毛膜周围长出不规则突起的合体滋养层细胞小梁，逐渐呈放射状排列，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞也伸入进去，形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索，初呈绒毛状态。

（2）二级绒毛：

初级绒毛继续增长，其细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，胚胎中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索。

（3）三级绒毛：

指胚胎血管长入间质中心索。

约在受精后第三周，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环。

胎盘血循环

胎儿侧循环：

每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细。

最终成为毛细血管进入绒毛末端。

胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管、经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，再经脐静脉胎儿体内。

胎儿血液以约500ml/min流量流经胎盘

母体侧循环：

子宫螺旋动脉穿过蜕膜板进入绒毛间隙，母血经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内，再经开口的螺旋静脉返回孕妇体内。

母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行，两者并不直接相通，而是隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠的是渗透、扩散和细胞的选择力。

胎盘的血液循环和胎盘膜胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。

母体动脉血从子宫螺旋动脉流入绒毛间隙，在此与绒毛内毛细血管的胎儿血进行物质交换后，由子宫静脉回流入母体。

胎儿的静脉血经脐动脉及其分支流入绒毛毛细血管，与绒毛间隙内的母体血进行物质交换后，成为动脉血，又经脐静脉回流到胎儿。

胎盘的结构：

妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450-650g,直径16-20cm，厚1-3cm,中央厚，边缘薄。

胎盘分胎儿面和母体面。

胎儿面表面被覆羊膜成灰蓝色、光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布直达胎盘边缘，其分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。

母体面表面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟形成母体叶。

胎盘的功能：

有多种功能，为胎儿生长发育所必需。

主要功能有：

1气体交换：

胎儿在宫内虽有呼吸动作，但不能进行气体交换，胎盘代替胎儿呼吸功能。

血氧分压：

母血＞绒毛间隙＞胎儿脐动脉，→氧气扩散进入胎儿血循环

胎儿血二氧化碳分压比母血高，能通过绒毛自胎儿向母体迅速扩散

由此知，气体在胎盘中是通过直接扩散进行交换，故可代替胎儿呼吸系统的功能。

2营养物质供应：

代替胎儿消化道

碳水化合物：

葡萄糖是胎儿生长发育的主要能源，取自母体。

借单纯扩散进入胎体。

蛋白质：

以主动运输形式通过胎盘，其浓度胎血﹥母血。

脂肪酸：

以简单扩散方式通过胎盘。

电解质：

水、钠经单纯扩散进行交换，钾、钙、碘、铁、磷、锌等为主动输送

维生素：

脂溶性V借单纯扩散输进胎体，水溶性V从母体主动输送，或在胎盘内合成。

3排除胎儿代谢产物:

替代胎儿泌尿系统的功能

胎儿代谢产物如尿酸、尿素、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外

4防御功能

胎盘的屏障作用有限。

一般细菌或大的病原体不能通过胎盘。

各种病毒、分子量小对胎儿有害药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。

细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构，进入胎体感染胎儿。

母血中免疫抗体IgG能通过胎盘，胎儿在生后短时间内获得被动免疫。

5合成功能:

主要合成激素和酶。

合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。

蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素（humanchorionnicgonadotropin,HCG）、胎盘生乳素humanplacentallactogen,HPL）、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。

甾体激素有雌激素、孕激素等。

合成的酶有缩宫素oxytocinase、耐热性碱性磷酸酶heatstablealkalinephosphataseHSAP等

（二）胎膜（fetalmembranes）

由绒毛膜（chorion）和羊膜（amnion）组成

胎膜外层为平滑绒毛膜（chorionleave），至妊娠晚期与羊膜轻轻贴附，能与羊膜分开

胎膜内层为羊膜，与覆盖胎盘脐带的羊膜层相连。

功能：

（1）防御功能，可阻止细菌进入羊膜腔；

（2）具有活跃的物质转运功能，可见许多小分子物质，如尿素、葡萄糖、氯化钠等通过，母体血浆也可通过胎膜进入羊水，对羊水交换起重要作用。

（3）在分娩发动上有一定作用。

（三）脐带（umbilicalcord）

一端联与胎儿腹壁上的脐轮，一端附于胎盘上，漂浮在羊水中。

妊娠足月的脐带长30-100cm，平均55cm，直径0.8-2.0cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色。

内含2条脐动脉及一条脐静脉，其间充以胶质，称华尔通氏胶（Whartonjelly），有保护脐血管的作用。

脐带是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排除的重要通道。

若脐带受压使血流受阻时，缺氧可使胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。

（四）羊水（amnioticfluid）:

充满在羊膜腔内的液体。

为胎儿生长发育提供完善的周围环境。

随着妊娠不断进展，羊水的来源、容量及组成均有改变。

1、来源:

妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。

妊娠16-18周后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

2、吸收:

约50%由胎膜完成。

消化道也是吸收羊水的重要途径。

脐带能吸收羊水40-50ml/h，胎儿角化前皮肤吸收羊水量很少。

3、母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml。

母体与羊水的交换，主要通过胎膜，每小时约400ml。

羊水与胎儿的交换，量较少，主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

4、羊水形状及成分

（1）羊水量：

妊娠8周5-10ml，10周约30ml，20周约400ml，38周约1000ml，此后逐渐减少。

妊娠足月羊水量约800ml。

过期妊娠羊水量明显↓，可减少至300ml以下。

（2）形状及成分：

早期为无色透明，除蛋白质及钠盐含量偏低外，与母血浆成分相同。

中期后逐渐变浑浊，有小片状物悬浮其中，有胎脂、胎儿脱落细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等。

呈弱碱性，pH约为7.2。

比重为1.007-1.025。

粘稠度大，98-99%为水分，1-2%为无机盐及有机物质。

羊水中含大量激素和酶。

5、羊水的功能：

（1）保护胎儿：

胎儿在羊水中自由活动，不致受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；

保持羊膜腔内恒温；

适量羊水避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫；

有利于胎儿体液平衡，若胎儿体内水分过多，可采取胎尿方式排至羊水中；

临产宫缩时，尤在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压；

（2）保护母体:

妊娠期减少因胎动所致的不适感；

产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；

破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染机会。

三、胎儿的生长发育及其生理特点

✧胎儿发育的特点

妊娠开始的八周称为胚胎（embryo），是胎体的主要器官分化发育时期。

从妊娠第9周起称胎儿（fetus），此时胎儿器官及组织迅速生长发育、功能上逐渐完善

✧胎儿生理特点

1．循环系统 

（1）解剖学特点：

①脐静脉一条②脐动脉两条③动脉导管④卵圆孔 

（2）血循环特点：

①来自胎盘的血液进入胎儿体内分3支

②卵圆孔开口处正对下腔静脉入口

③肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导管流入主动脉。

④胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。

进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富，注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养较少。

2．血液:

（1）RBC生成：

卵黄囊、肝、骨髓、脾。

特点：

生命周期短。

（2）HB生成：

原始HB、胎儿HB和成人HB。

特点：

胎儿HB的RBC对氧有较高亲和力。

（3）WBC生成：

胸腺、脾。

妊娠足月时白细胞计数（15—20）×

109／L。

3．呼吸系统 

母儿血液在胎盘进行气体交换。

胎儿出生前需具备呼吸道（包括气管直至肺泡）、肺循环及呼吸肌的发育。

4．泌尿系统 

妊娠11一l4周时胎儿肾已有排尿功能。

5．消化系统:

（1）胃肠道：

妊娠16周胃肠功能基本建立

（2）肝：

胎儿肝内缺乏许多酶

6．内分泌系统 

甲状腺是胎儿最早发育的内分泌腺。

妊娠12周已能合成甲状腺激素。

肾上腺发育良好，能产生大量甾体H，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。

7．生殖系统及性腺分化发育 

①男性胎儿睾丸在妊娠第9周分化发育。

中肾管发育。

副