消毒产品卫生安全评价报告样本Word格式.docx

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3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字规定简洁、清晰，不得涂改，同一项目填写应当一致，不得先后矛盾，空白处以“无”字填写。

4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号TimesNewRoman字体）。

5、所附资料复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。

6、资料依照目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。

7、表格及所附资料一式两份（审批程序完毕后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。

8、该页与首页正反面打印。

一、基本状况

产品责任单位名称

产品责任单位地址

法定代表人/负责人

电话

邮编

实际生产单位名称

实际生产单位地址

实际生产公司卫生允许证号

法定代表人 

/负责人

进口产品报关单号

该产品属于哪类产品

第一类（ 

） 

第二类（ 

）

该产品名称与否符合《健康有关产品命名规定》和《消毒产品标签阐明书管理规范》规定

是（ 

）否（ 

标签（铭牌）、阐明书与否符合《消毒产品标签阐明书管理规范》及有关原则、规范规定。

检查项目与否齐全

检查成果与否符合规定 

产品公司原则（质量原则）与否符合规定

该产品类别与否与公司卫生允许类别相适应

产品配方与否添加了禁止使用原材料

产品配方与否与实际生产产品配方一致

消毒器械构造图与否与产品实际构造一致

所用原材料与否合格

原材料所用量与否符合有关法定规定

评价结论：

消毒产品与否符合有关法规、规范、原则等法定规定。

承诺：

本单位对消毒产品卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、阐明书、检查报告（含结论）、公司原则或质量原则、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、构造图真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应法律责任。

安全评价报告所需资料：

（请在□内打√）

☑消毒产品卫生安全评价报告登记表；

□产品配方；

□生产工艺流程；

□消毒器械元器件、构造图；

□消毒产品检查报告（含结论）；

□消毒产品生产公司原则或质量原则；

□国产产品生产公司卫生允许证；

□责任单位工商营业执照；

□委托加工产品需提供委托加工合同；

□进口产品生产国（地区）容许生产销售证明文献及报关单；

□标签（铭牌）、阐明书；

□其她有关材料。

注：

1.所有复印件均需加盖产品责任单位公章。

2.按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。

消毒产品卫生安全评价报告审核意见表

产品责任单位名称：

实际生产公司名称：

备案类别：

□初次备案□变更□延续

受理意见:

经办人：

科室负责人：

年月日年月日

省级卫生监督机构负责人：

省级卫生监督机构

单位公章

年月日

消毒产品卫生安全评价报告备案登记表

接受编号：

接受日期：

产品名称

中文

英文

剂型/型号

产品类别

生产公司

中文名称

英文名称

地址

生产国（地区）

联系电话

联系人

在华责任单位

名称

传真

邮编

保证书

本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致一切后果。

产品责任单位（签章）法定代表人（签字）

申请人：

申请日期：

消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表

接受编号：

接受日期：

中文

原备案号

产品责任单位

实际生产公司

联系电话（手机）

变更项目：

变更前变更后

变更因素：

消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表

接受日期：

年月日