全国抗菌药物监测网填报表Word下载.docx
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名临床护师：
7
抗菌药物临床应用指导原则实施办法
□制定□未制定
8
抗菌药物应用分级管理
□实行□未实行
9
微生物检测与药敏实验
□有□没有
10
（1）本药细菌耐药情况通报
（2）通报时间
□一月□三月□半年□一年
11
（1）抗菌药物TDM监测
（2）具体监测品种
□有□没有
1、2、3、
4、5、6、
12
在医院基本药品目录（按药品通用名统计表）
抗菌药物品种抗菌药物品规数
填表日期：
年月日
表2
200抗菌药品消耗金额调查表
（）医院数据上报日期年月
一，年医院总收入（金额）
万元
不含政府拨款
二，政府拨款
三、年药品收入（金额）
四、药品占医院总收入比例
％
五、药品进销差价收入（金额）
六、药品进销差价收入占医院总收入比例
七、西药全年使用金额（零售价）
其中：
门诊药房
住院药房
八、抗菌药全年使用金额（零售价）
九、抗菌药物占药品总收入比例
说明：
1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；
抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
2、全年使用金额按药品的零售价计算。
年月日
填表人：
项目执行人：
表3－1
非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
（）医院抽样时间：
200年月日至200年月日非手术病人出院人数：
______________病历号：
_________________序号：
病人所属科室：
基本
情况
性别：
男女年龄：
____岁体重：
Kg入院时间
出院时间
诊断
1、2、3、
4、5、6、
过敏史
无有（抗菌药品通用名：
）
实验室检查
用药前
体温（T）℃（/）白细胞计数（WBC）：
（/）
中性粒细胞（NEUT%）：
（/）谷丙转氨酶（ALT）（/）
肌酐（Cr）：
（）
用药后
临床微生物检查
病原学检查：
1、未做2做（/）标本：
（未检出/检出）
药敏试验：
1、未做2做（/）：
（相符/不相符）
影像学检查
1，X线□CT□磁共振□2，部位：
3，结论：
临床症状
与感染有关的主要症状：
用药
目的
1，未用,2，△预防3，治疗（☐）（感染诊断）
（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在☐上划✓）
（预防在△上划✓）
通用名
单次
计量
用药
频数
总用量
途径
起止时间（月日时分）
☐△
1
累计使用抗菌药种_____天
费用（元）
住院总费用：
住院药品总费用：
住院抗菌药物总费用：
10
治疗结果
治愈好转无效死亡有/无继发（医院）感染
有/无使用抗菌药物
用药合理性评价
本院
○适应证（如无适应症，不再评价余下各项） ○药物选择
○单次剂量○每日给药次数○溶剂○ 用药途径
○用药疗程○更换药品○联合用药
中心或分网
13
备注
说明（表3－1）
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。
如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（周）中注明。
二、表3－1填写说明：
表头：
200 年 月 日～200 年 月 日：
指抽取病历的时间
总出院人数（周、月、年）：
指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数
1、基本情况：
在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：
填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：
既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：
指该患者所属科室。
表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。
5、用药目的：
指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：
针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：
指使用抗菌药物医治细菌性感染。
即病原学检查证实有细菌感染；
实验室检查证实有细菌感染；
有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药
手术名称：
本次住院所做手术名称
切口类别：
Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ 指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；
在炎症部位附近开刀；
原有创伤、坏死组织；
内脏穿孔；
附近有感染组织。
术前用药时间：
手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。
术中追加：
手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：
手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：
从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：
填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；
以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、费用：
指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：
指本次住院所用中西药品的全部费用。
住院抗菌药物总费用：
指本次住院所用抗菌药物的全部费用。
9、治疗用药前：
指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
10、治疗用药后：
指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。
*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
11、抗感染治疗结果：
用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：
指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：
指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。
无效：
指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：
指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发（医院）感染：
指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。
12、用药合理性评价：
根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。
若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。
13、由“监测网专家组”进行评价后填写。
14、备注：
该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。
15、其他说明：
患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
16、用药合理性评价标准：
请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
17、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：
年月日
填表人：
表3－2
外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200年月日至200年月日手术科室总出院人数（周）：
_____________
病历号：
______________序号：
基本情况
____岁入院时间出院时间
科别
普外泌外神外骨科血管外胸外心外妇科
有无感染
有（诊断）无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
治疗在☐✓
预防在
△✓
用法用量
用药频数
总用量
起止时间（年月日）
累计使用抗菌药种_____（次）天
预防用药
效果
继发感染有（诊断）/无
用药合理性评价（单位意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证 ○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用）
○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证
用药合理性评价（专家意见）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
说明（表3－2）
1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－2。
如病历数不够可顺延一周，需在表3－2首页（周）中注明。
妇科不包括产科与计划生育。
2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。
3、用药合理性评价标准：
请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
合理
不合理
适应证
有
无
术前给药时间
术前2h内
术前>
2h或术后
术中追加
手术时间≥3h即追加
手术时间＞4h未追加
术后用药
Ⅰ类切口
不用或24h内停药
时间＞24h
Ⅱ类切口
用药48h内停药
时间＞48h
Ⅲ类切口
用药3～7天
时间＞7天
联合用药
有指征，二种有协同作用
无指征或使用不正确
药物选择
正确
不正确
用药途经
发生ADR
正确处置
处治不当，病情加重
4、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：
年月日
表4门诊处方用药情况调查表（样式）
日期：
年月日当日门诊成人普通处方总量：
张抽样方式*：
填表人：
序号
年龄
诊断
药品
品种数
针剂
品种数**
抗菌药使用情况***
处方金额
（元）
通用名规格包装数量
用法/用量
用药途径****
…
99
100
注：
*每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。
**下列药品：
疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
***本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；
抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
****1、口服；
2、肌注；
3、静注；
4、外用；
5、其他
100张处方统计分析：
A（处方用药总品种数）=
B（平均用药品种数A/100）=
C（使用抗菌药物的处方数）=
D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）=%
E（使用针剂的处方数）=
F（就诊使用针剂的百分率E/100）=%
G（处方总金额）=
H（处方平均金额G/100）=
I（使用抗菌药物的处方总金额）=
J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）=
表5年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）
医院全年收治患者人天数
类别
药品通用名
剂型
规格
单位
数量
青霉素类：
（例）
青霉素G钠
注射剂
800000IU
支
40
头霉素类：
一代头孢菌素：
二代头孢菌素：
三代头孢菌素：
四代头孢菌素：
β_酰胺酶抑制剂：
青霉素类＋酶抑制剂：
头孢菌素＋酶抑制剂：
碳青霉烯类：
氨基糖苷类:
四环素类：
大环内酯类：
糖肽类：
磺胺类：
喹诺酮类：
其它抗菌药：
1、抗菌药物名称必须填写通用名。
2、抗菌药物分类请参照附件，附件中未包含的药物，请根据药物说明书分类。
3、请用Excel软件填写本表的电子表格，并打印一份签名同时上报。
4、表格填写参照表第一行的示例。
5、医院本年度（出院）收治患者人天数（医院全年收治患者总人数×
平均住院天数）由医院统计部门提供。
附件2
细菌耐药监测方案（技术部分）
为贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗单位抗菌药物应用的监督和管理，指导临床合理使用抗菌药物，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部决定在全国范围内建立“细菌耐药监测网络”，并选择附件3所列医院作为第一批“细菌耐药监测点”，监测从住院、门诊病人分离的细菌耐药状况。
本监测工作由两大部分组成，第一部分为初级监测网，第二部分为中心监测网，两部分共同构成“卫生部细菌耐药监测网（MOHnationalantimicrobialresistanceinvestigationnet,Mohnarin）”。
为初步掌握临床分离细菌的种类及耐药率,了解各监测医院感染患者的细菌分离、鉴定及耐药情况，所有监测点医院组成初级细菌耐药监测网，各单位按本文所附表格填写“全国细菌耐药监测（Mohnarin）初级监测网药敏情况报告表”并定期向监测负责单位报送（具体起始时间待确定后再通知各单位），报送地址与联系人如下：
联系人：
李耘、王进
单位：
北京大学临床药理研究所
地址：
北京市海淀区学院路38号
邮编：
100083
电话：
传真：
E-mail:
在初级监测网基础上，为了保证监测工作的质量、结果科学可靠、提高细菌耐药监测工作以及加强国内外合作与交流，Mohnarin还设立了中心监测网，中心监测网成员将作为Mohnarin的核心成员，积极参与全国细菌耐药监测、抗菌药物合理使用的工作，中心监测网将采用中心实验室的方法测定细菌耐药性，各成员单位按统一方案收集临床分离细菌并及时送达中心实验室复核、保存、测定。
中心监测网单位由具备较好监测条件与人员力量的单位组成，每次监测开始前，根据上一次监测工作情况、监测单位布点要求等对部分单位进行调整。
第一届Mohnarin中心监测网成员共17家单位（具体名单见下），已于2004年10月开展工作，请各成员单位继续按统一制定方案完成监测工作。
中心监测网的负责单位与联系人：
负责单位：
负责人：
肖永红教授
Mohnarin中心监测网（第一次）成员单位：
北京大学临床药理研究所、北京医院、吉林大学附属第一医院、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院、河北医科大学附属第二医院、江苏省人民医院、复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属第一医院、中山大学附属第三医院、深圳市人民医院、武汉大学人民医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、成都市儿童医院、第三军医大学附属第一医院、第四军医大学附属西京医院。
全国细菌耐药监测（Mohnarin）初级监测网药敏情况报告表
医院名称：
200年月日至200年月日
分离细菌数量：
株
细菌鉴定方法：
API系统□VITEK系统□Microscan系统□手工□其他□
药敏试验方法：
K-B法□自动□MIC测定□
细菌
名称
菌株
抗菌
药物
药敏结果
S（%）
I（%）
R（%）
肺
炎
链
球
菌
β
溶
血
金
黄
色
葡
萄
CNS
粪
肠
屎
续表
药
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