病例分析练习题Word下载.docx
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既往有无类似发作情况(1分)
6刻下:
目前上述症状如何(1分)
症候:
恶寒,汗出、咽痒咽痛、咳痰、口干、口苦、乏力、潮热盗汗(4分)二便、胃纳、睡眠情况(2分)
既往史
肺病史;
心脏病史、及有无家族史等(2分)
吸烟、饮酒史、食物药物过敏史(2分)
辅助检查
胸片、CT(1分)
痰培养(1分)
患者4天谴淋雨后出现高热、寒战,提问达40度,伴咳嗽,咳出少量铁锈色痰,无痰中带血,无胸闷痛,曾于外院就诊予“头孢氨卡”及退热药治疗3天不见好转。
咳嗽频剧,咽痛,咳痰不爽,质黄,口渴,胃纳减退,周身酸痛,大便干结,既往体健,否认结核病史,否认药物过敏史,吸烟3年,每日20支。
T39.1P104R21BP120/75mmHg
舌红,苔薄黄,脉浮数。
白细胞12.4,N84%,L16%,E9%,Hb135,Plt200*10/L,CRP:
132mg/L。
痰培养:
革兰染色阳性、带荚膜的双球菌。
胸片:
右肺下叶见大片密度均匀增高阴影,其中可见支气管气道征,右侧肋膈角钝。
问题二请说出疾病的中医诊断、分型(10分)
答案:
诊断:
咳嗽(5分)
分型:
风热犯肺(5分)
问题三请说出中医辨病依据,并进行症候分析(20分)
辨病依据:
患者以咳嗽、高热为主症,故诊断为“咳嗽”(5分)
症候分析:
淋雨受凉,郁而化热,风热犯表,卫气失和,故见高热、寒战、周身酸痛(3分);
外邪犯肺,肺气壅遏不畅,肺气失宣,故见咳嗽频剧(3分),热蒸液聚为痰,故见咳痰不爽,质黄(3分),热搏咽喉,故见咽痛(2分);
热邪伤津,故见口渴,大便干结(2分)舌红,苔薄黄,脉浮数,为风热外袭之象(2分)
问题四请简述本病的中医类证鉴别。
(5分)
1.与喘证(2.5分)
均为废弃上逆之病症,临证中咳喘常可并见,区别而言,咳嗽以气逆有声,咳吐痰涎为主要表现;
喘证是以呼吸急促困难,甚至张口抬肩,不能平卧位临床特点。
2与肺痨(2.5分)
两者均出现咳嗽症状,但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为诊断要点,而肺痨为感染“痨虫”所致,具有传染性,临床表现除咳嗽外,尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦扥主症特点。
问题五试述本病症的中医治法和主方(包括主要药物组成)。
(10分)
治法:
疏风清热,宣肺止咳(3分)
主方:
桑菊饮
药物组成:
桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根(4分)
问题六请说出西医诊断,并陈述诊断依据及治疗措施。
(20分)
肺炎球菌性肺炎(4分)
1号题
王某,男性,58岁,“反复发作胸骨后疼痛2年,加重2周”入院
T36.7℃P72次/分R18次/分BP140/80mmHg
步入病房,平卧位,神清气平。
皮肤黏膜未见紫绀、黄染。
颈静脉无怒张,颈动脉无异常波动。
心尖搏动未见弥散,未触及震颤,叩诊心脏浊音界稍向左下扩大,心率72次/分,律齐,未及杂音。
两肺呼吸音清,未及明显干湿罗音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢无肿。
心电图:
正常。
问题一请简述需补充完善的现病史、相关既往病史及辅助检查?
(30分)
1诱发因素:
有无劳累、受凉、情绪、进食、天气变化、用力等诱因(1分)
疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间、放射痛、缓解方法(4分)3伴随症状和鉴别诊断症状:
(1)有无心悸、头晕黑朦、晕厥、及意识障碍(2分)
(2)有无呼吸困难、大汗淋漓,有无活动后气促、夜间端坐呼吸。
咳粉红色泡沫痰、尿
少肢体肿等情况(3分)
(3)有无发热、咳嗽咳痰、咯血:
有无吞咽困难、烧心、反酸等情况(3分)
注:
要求同2中可能的疾病相鉴别,每种2分,可以和标准答案意外的其他相关疾病鉴别,只要合理即给分。
4病情发展变化:
两年来症状进展情况(1分)
5诊疗经过:
是否到医院看过,做过何种检查,应用哪些药,效果如何(2分)
6刻下症:
(1)目前上述症状如何(1分)
(2)形寒肢冷;
肢体困重、痰多气短;
倦怠乏力,纳呆便溏,急躁易怒,心悸盗汗、腰
膝酸软、心烦不寐、头晕耳鸣等(4分)
(3)二便、胃纳、睡眠情况(1分)
二、相关病史
1.有无循环系统(高血压、冠心病)、消化系统(消化性溃疡、食管炎)、呼吸系统(发热咳嗽、慢性支气管炎、肺打泡)、胸廓或胸壁疾病(3分)
2.有无药物及食物过敏史、烟酒史(1分)
3.有无家族史(1分)
三、辅助检查
1.胸片(1分)
2.心肌酶谱(1分)
3血脂(1分)
场景二:
王某,男,58岁,2年来反复发作胸骨后疼痛,疼痛多发于冬天早晨早餐后,在寒风中快步行走去上班的途中猝然心痛如绞,每次发作持续5-10分钟,停止活动可迅速缓解。
近2周因气温下降,工作劳累疼痛加剧,每次持续时间延长约30分钟,发作时疼痛程度加重,心痛彻背,需服用麝香保心丸可缓解。
平素形寒怕冷,手足不温,心悸气短。
既往高血压病史10余年,最高160/100mmHg,间断服用硝苯地平降压,平时不监测血压。
T36.7℃P72次/分R18次/分BP145/80mmHg
步入病房,平卧位,神情气平。
舌黯红,苔薄白,脉沉紧。
心肌酶谱:
CK、CK-MB正常,TN10.05
胸片:
双肺纹理稍增多,主动脉增宽,心影增大。
血脂:
胆固醇6.5mmol/L
请说出疾病的中医诊断、分型。
胸痹(5分),
阴寒凝滞证(5分)
请说出中医辨病依据,并进行证候分析。
患者反复发作胸部疼痛,属于胸痹之病(5分)。
证候分析:
阳虚之体。
胸阳不振,阴寒之邪乘虚侵袭(3分);
寒邪内勤,胸阳被遏,寒主收引,其性凝滞,气血受寒邪阻滞而运行不畅,导致心脉痹阻而发为胸痹(3分)。
阳气不能转行于背,则心痛彻背(2分);
胸阳受阻而见心悸,气短(2分);
阳气不能温煦,故手足不温,形寒怕冷(2分)。
舌黯红,苔薄白,脉沉紧为阴寒凝滞之证(3分)。
请简述本病的中医类证鉴别。
与胃痛相鉴别:
胃痛的疼痛部位在剑突下胃脘部,局部常有压痛。
(0.5分)疼痛的发生与进食有一定的关联(0.5分),持续时间较长(0.5分),疼痛性质以胀痛为主(0.5分),常伴有纳呆,恶心,嗳气,泛酸等脾胃功能失调的症状(0.5分)。
胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主(0.5分),疼痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关(0.5分)。
疼痛时间短暂(0.5分),休息或服用芳香理气活血药可缓解(0.5分),常伴有心悸等症,持续时间较长(0.5分)。
试述本病证的中医治法和主方(包括主药药物组成)。
辛温通阳,开痹散寒。
栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。
(3分)
栝楼、薤白、枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。
(2分)
请说出西医诊断,并陈述诊断依据及治疗措施。
冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化劳累性心绞痛(3分)
高血压病2级极高危(3分)
诊断依据:
1.中年男性,反复发作胸骨后疼痛2年,加重2周(2分)
2.有高血压病史,最高为160/100mmHg(1分)
3.体检:
BP145/80mmHg,颈静脉无怒张,劲动脉无异常搏动,叩诊心脏浊音界稍向左下扩大,心率72次/分,律齐,未及杂音。
双下肢无肿。
4.实验室检查:
心肌酶谱:
CK、CK-MB正常,TNI0.05.胸片:
治疗措施:
1.监护及一般治疗(1分)
2.抗血小板抗凝治疗(1分)
3.抗心肌缺血治疗(1分)
4.改善预后(ACEI、调脂治疗)(1分)
5.可进行血运重建治疗(1分)
6.控制血压(1分)
该患者日常注意事项(需按该病人疾病特点,不能笼统为避风寒、调饮食、慎起居)。
1.戒烟(1分)
2.低盐饮食(1分)
3.避免高胆固醇食物(1分)
4.注意休息、避免剧烈运动及精神激动(1分)
5.如有胸痛不能缓解及时就诊(1分)
附加题
严某,女,30岁,教师。
初诊日期:
2009年7月4日。
患者婚后5年,曾连续胚胎自然殒堕4次,以往是怀孕6-8周时流产。
现二个月又在怀孕第8周时流产。
Lmp:
6.25×
7天,量多,色淡红,质清稀,无血块,下腹隐痛。
头晕时作,心悸气短,神疲乏力,寐欠安。
月经史:
月经12岁初潮,行经5-7天,经期是28-30天。
经量多,色红,痛经(+)。
生育史:
0-0-4-0。
体格检查:
腹软,无压痛,肌卫或反跳痛。
妇科检查无特殊。
舌淡红,边有齿痕,薄白,脉细软。
B超(子宫+双附件):
后穹窿积液8mm。
白细胞8.5×
1012/L,性粒细胞65%,血红蛋白102g/L。
请说出疾病的中医诊断、分型、治法、方药;
西医诊断。
(共20分)答案:
滑胎(4分)
气血两虚证(4分)